[보험]이소성몽고반점(Q82.5) 선천적 질환 인정, 밀크커피색반점CALM(L81.3) 선천적 아님(실손.실비보험 지급대상)

대한피부과학회에서 2021년 1월 27일 의료감정사안을 통하여 다음과 같이 밝혔습니다. 

주요 내용은 다음과 같습니다.

- 이소성몽고반점은 발생 기전상 선천적 질환이며, 주치의가 Q82.5 선천성 비신생물성 모반으로 진단한 점으로 보아 '선천이상'에 해당함. 따라서 보험금 지급 대상

- 밀크커피색반점은 L81.3에 해당하며 '선천이상'에는 해당하지 않음.

자세한 내용은 아래 공문 참고 하시기 바랍니다.

[수신]대한피부과학회 회원

대한피부과학회에서는 그동안 학회로 의뢰되었던 의료 감정 사안을 간략하게 정리하여 아래와 같이 회원들과 공유하기로 하였습니다. 

법원 판결과 양형 사유를 추가하였으니 진료에 도움되시길 바랍니다.

▷내용:

이소성몽고반점에 대한 레이저 치료가 선천이상수술비 지급 대상이 되는지에 대한 소송.

보험사는 이소성몽고반점이 '선천이상'에 해당하지 않고 레이저치료는 '수술'에 해당하지 않는다고 주장.

▷판결: 보험금 지급

▷법원 양형 사유: 

*이소성몽고반점은 발생 기전상 선천적 질환이며, 주치의가 Q82.5 선천성 비신생물성 모반으로 진단한 점으로 보아 '선천이상'에 해당함. 따라서 보험금 지급 대상임.

*보험계약 상 수술은 "생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"으로 규정하고 있고 "흡입, 천자 등의 조치 및 신경 Block"은 수술의 범위에서 제외함. 큐스위치앤디야그 레이저치료는 레이저 발사라는 물리적인 방법으로 멜라닌색소세포를 파괴하여 없애는 것으로 절제와 유사하고, 흡입, 천자, 신경의 차단과는 분명히 구분됨. 따라서 레이저치료는 수술에 해당하며 보험금 지급 대상임.

*밀크커피색반점은 L81.3에 해당하며 '선천이상'에는 해당하지 않음.

▷알아둘 것

*이소성 몽고반점에 대한 레이저치료는 선천이상 수술비 지급 대상으로 인정받을 수 있음.

*밀크커피색반점은 '선천이상'에 해당되지 않음.