[의협]의원급 의료기관 실손보험청구전산화 제도 시행 안내(실손24)
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2025.10.23 18:10
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[의협]의원급 의료기관 실손보험청구전산화 제도 시행 안내(실손24)
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1.[대의협제821-07604호]의원급의료기관실손보험청구전산화제도시행안내
2.「실손보험청구전산화시스템구축사업」핵심QA
3.의협안내문: 실손보험청구 전산화(실손24)안내
1. 귀 회의 무궁한 발전을 기원합니다.
2. 관련근거
가. 보험업법 일부개정 공포[제102조의6 및 102조의7](2023. 10. 24.)
나. 보험업법 시행령 일부개정 공포[제48조의2·3·4](2024. 10. 22.)
3.「보험업법」개정(제102조의6 및 제102조의7, `23.10.24)에 따라 오는 2025년 10월 25일부터는 의원급 의료기관에도 실손보험 청구 전산화 제도(‘실손24’시스템)의 이용 의무가 적용됩니다.
이에 따라 의료기관은 실손의료보험 계약자 등이 실손보험 청구를 요청하는 경우, 정당한 사유(①전산시스템의 물리적 결함, ②해킹, ③전산시스템 구축 중 혹은 보완 중 등)가 없으면 보험금 청구서류를‘실손24’시스템을 통해 보험사에 전자적 형태로 전송해야 하는 의무가 발생합니다.
4. 그러나 우리협회는 실손보험청구전산화 도입 과정에서 회원들의 부담과 위험을 최소화하기 위해 적극 대응해 왔습니다. 그 결과 ▲기존 방식(환자가 보험사에 서류 직접 제출)허용 및 ▲처벌조항을 삭제하고 ▲전송대행기관인 보험개발원에 자료 집적이 없는 전송(바이패스) 방식으로만 운영되도록 하였으며 ▲시스템 구축·운영 비용 역시 의료기관이 아닌 보험사가 전적으로 부담하도록 법률에 명문화되었습니다. 또한 ▲전송 대상 서류도 진료비 계산서·영수증, 세부산정내역, 처방전으로 한정되어 불필요한 환자 진료정보 제공 요구가 차단되었습니다.
5. 현재 의원급 의료기관에서에서‘실손 24’를 이용하려면 시스템을 구축하거나, 상용 EMR 업체를 통해 사업을 참여해야 하는 구조입니다.
다만 주요 EMR 업체들이 경제적 유인책 미비 등을 이유로 적극적인 참여를 꺼리고 있는 상황으로 정부 역시 의원급에서 ‘실손24’를 원활히 이용하기는 어려운 여건임을 인식하고 있으며, 실손24와의 연계 문제는 금융위원회와 EMR 업체 간의 기술적·제도적 협의를 통해 해결되어야 할 사항으로 개별 의료기관에서 별도의 조치를 취할 사안은 아닙니다.
6.‘실손24’는 환자가 직접 앱이나 웹을 통해 보험사로 청구 서류를 전송하는 구조로 의료기관이 모든 청구 과정을 대신하는 것이 아닌 환자 본인 동의하에 시스템을 통해 자료를 전송하게 되며, 전산시스템의 구축 및 운영비용은 보험사가 부담하도록 되어 있어 의료기관에 별도의 비용 부담이 발생하지 않습니다.
7. 또한 보안이나 악성코드와 같은 문제는 컴퓨터 기기가 영세한 의원급 의료기관에서 자주 발생할 것으로 우려되며 이러한 보안문제가 발생했을 때 그 책임이 일방적으로 의료기관에 전가되지 않도록 하고 시스템 구축과 보완을 위한 지원책 마련 역시 강력히 요청한 바, 정부에서도 이를 적극 검토하고 있습니다.
8. 따라서 현 시점에서는 실손24를 반드시 이용해야 하는 의무는 없으나, 향후 의원급 의료기관에서도 실손24를 포함한 전산시스템을 이용할 수 있는 환경이 마련될 경우, 이용 여부에 대해 동의 절차를 거치게 될 예정이며, 참여를 원하는 의료기관은 사용 중인 EMR 업체를 통해 신청이 가능합니다.
9. 아울러 현재 금융위원회에 실손보험청구전산화와 관련해 의료기관 입장에서 확인이 필요한 사항에 대해 답변을 요청(2025. 10. 2.)한 상태로 추후 금융위로 부터 회신 내용이 확인되는 대로 회원 여러분께 혼란이 없도록 신속히 추가 안내할 계획임을 알려 드립니다.
▶실손청구전산화 시스템 구축 관련 문의 --> 전송대행기관(보험개발원) ☎ 1811-3000
▶실손청구전산화 제도 관련 문의 --> 대한의사협회 보험정책팀 ☎ 02-6350-6548
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대피연님의 댓글
[대한의사협회 실손보험 청구 전산화 관련 대회원 안내]
보험업법 개정에 따라 실손 보험 청구 전산화 제도(‘실손24’)가 2025년 10월 25일부터 의원급 의료기관대상으로 확대 시행됨에 따라 환자(가입자)가 의료기관에 실손보험 청구를 요청할 경우 의료기관은 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적으로 전송해야 하는 의무가 부여됩니다.
이에 제도 시행 관련 주요 사항을 아래와 같이 안내드립니다
1) 의료기관에서는 ‘실손24’ 서비스 관련 보험금 청구 대행, 상담, 민원 처리 등은 수행하지 않으므로 별도 행정 및 비용 부담 없음.
2) ‘실손24’ 이용 전제 조건
- 해당 의원급 의료기관이 이용하는 EMR업체가 ‘실손24’를 지원해야 환자가 이용가능
※ EMR업체의 ‘실손24’ 지원여부에 따른 의료기관의 환자 민원 대응
- 해당 의료기관에서 사용하는 EMR업체가 ‘실손24’를 지원하는 경우 : 의료기관의 EMR업체에 대한 이용 동의 절차만 거치면 환자가 바로이용 가능
- 해당 의료기관에서 사용하는 EMR업체가 아직 ‘실손24’를 지원하지 않는 경우 : 시스템 미구축 관련 환자 민원 발생 시 보험개발원과 EMR 업체 연계 전 까지는 ‘실손24’서비스 제공이 어려움을 환자에게 설명하고, 기존 방식(환자가 보험사에 서류 직접 제출)으로 청구진행
- 실손 보험 청구 전산화 관련 문의는 보험개발원 및 보험사의 콜센터로 연계
3) ‘실손24’ 미지원 EMR 업체가 향후 지원을 하게 된 경우 사용 중인 EMR 업체를 통해 ‘실손24’ 이용 여부 동의 절차가 진행될 예정이며, 참여를 희망하는 의료기관은 해당 업체를 통해 신청 가능.
협회는 제도 시행 초기 민원 등 관련상황을 면밀히 모니터링하고, 정부 및 유관기관과의 협의를 통해 회원 피해가 발생하지 않도록 신속히 대응할 예정이며, 자세한 사항은 대한의사협회 공문(대의협 제821-07604호, 2025.10.16.) 및 링크를 참고 바랍니다.
☎ 시스템 구축 관련 문의 : 보험개발원(1811-3000)
☎ 제도 관련 문의: 대한의사협회 보험정책팀 (02-6350-6548)