[복지부]2022년 요양급여 자율점검 실시 예고(해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치)

심평원에서 매년 시행하는 자율점검 대상을 발표 하였습니다. 

이전에 문제 되었던 트리암시놀론 자율점검의 2022년 version입니다. 

이번 발표에서 피부과에 해당될만한 내용은 

③ 해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치

입니다.

주요 내용은 다음과 같습니다. 

③ 해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다. 

  ○ (개선 필요사항) 해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다. 

이번 자율점검은 치료 적응증보다는 실제 구입한 수량과 청구한 수량간의 차이를 본다고 합니다.

주로 환자에게 Tramadol 0.5 ample을 실제 주사하고, 청구를 1.0 하는 것은 routine으로 오랜 기간 하다 보면 청구량과 실제 사용량이 크게 차이가 날 수 있습니다. 

청구한 주사제의 양은 처방통계에서 "원내" 처방 통계에 해당 주사제를 검색하시면 알 수 있습니다.

매입한 내용은 도매상에서 매입한 자료를 보면 알 수 있습니다(해당 내용은 심평원에도 매입과 동시에 통보가 됨)

또 간혹 A 제약사의 트라마돌을 청구하고, 실제로는 B 제약사의 트라마돌을 매입한 경우가 있을 수 있습니다.

이 경우도 자율점검에서 소명을 해야 하는 경우가 생길 수 있으니 미리 미리 확인 해 보시는 게 좋을 것 같습니다.

자세한 내용은 아래 복지부 보도자료 참고 부탁드립니다. 

[복지부]2022년 요양급여 자율점검 실시 예고

- 작업치료, 조영제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 순차적으로 실시 

- 관절천자 항목은 사전예방 효과에 중점을 둔 ‘부당청구 예방형 자율점검’으로 실시 

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2022년 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

  ○자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검 운영협의체’ 논의를 통해 선정한다. 

 ① 작업치료- 단순, 복합, 특수

  ○ (원칙) 작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분하여 급여 비용을 산정한다. 

  ○ (개선 필요사항)실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구하여야 하나 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.

 ② 조영제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다. 

  ○ (개선 필요사항) 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

 ③ 해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치

  ○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다. 

  ○ (개선 필요사항) 해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다. 

 ④ 한방 급여약제 구입·청구 불일치

 ⑤ 의치조직면 개조 

 ⑥ 약국조제료 야간가산

 ⑦ 관절천자 - 치료목적

  ○ (원칙) 관절천자의 경우 목적별(검사, 치료)로 수가가 다르므로 목적·시행 내용별로 맞게 청구하여야 한다.

*‘부당청구 예방형 자율점검제’

--> 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선 기회 부여 후 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식

□ 건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보하여 진행될 예정이다.

  ○또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다. 

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대하여 다시 한번 스스로 점검하여 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 건강보험심사평가원에 알려 주시기 바란다”라고 밝혔다.

  ○ 또한 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라”라고 당부했다.

<붙임> 

1. 자율점검제도 개요

2. ’18∼’21년 자율점검 대상 항목