[건보공단]외래진료 본인부담금 차등제 시행(연간 외래 진료 횟수가 365회 초과 시, 초과분은 100의90 부담, 240701시행)

#'외래진료 본인부담차등 운영지침' 제정(안)

1. 제정이유

   연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용을 규정한 「국민건강보험법」시행령 제19조 제1항 [별표2] 제5호의2 신설과,「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」가 신설됨에 따라, 공단 이사장에게 위임된 외래진료 본인부담차등 적용, 심의위원회 임기, 운영 등에 관한 세부사항을 정하려는 것임

2. 주요내용

 가. 외래진료 본인부담차등 운영 계획수립 규정(안 제2조)

 나. 외래진료 본인부담차등 적용 대상 및 제외대상 기준 규정(안 제3, 4조)

 다. 외래진료 본인부담차등 적용 방식에 관한 규정(안 제5조)

 라. 외래진료 본인부담차등 현장적용 대상자 선정, 현장적용 대상자 알림, 현장적용 명세서 청구, 현장적용 심의신청에 관한 규정(안 제6~9조)

 마. 외래진료 과다의료이용심의위원회 구성 및 운영에 관한 규정(안 제10조)

 바. 외래진료 본인부담차등 적용과 제도 연계에 관한 규정(안 제11조)

#외래진료 본인부담차등 운영지침 (2024.7.1. 시행)

제1조(목적) 이 지침은 「국민건강보험법 시행령」(이하 ‘시행령’이라 한다) 제19조 제1항 별표2 제5호의2와「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(이하 ‘고시’라 한다) 제6조에 따른 외래진료 본인부담차등 적용, 심의위원회 운영 등에 관하여 필요한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(본인부담차등 운영 계획수립) 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 효율적 외래진료 본인부담차등 운영을 위해 매해 1월 31일까지 외래진료 본인부담차등 운영 세부계획을 수립하여야 한다.(단, 2024년은 7월 1일부터 시행이므로 7월 31일까지 수립한다)

제3조(적용대상) 매해 1월 1일부터 12월 31일까지 기준으로 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담(이하 ‘본인부담률 90%’라 한다.)한다.(다만, 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료횟수를 산정한다.)

제4조(제외대상) 시행령 제19조 및 별표2 제5호의2 다목과 고시 제2조에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 본인부담차등 적용을 제외한다.

  1. 「국민건강보험법」제 5조에 따른 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 아닌 자

  2. 「아동복지법」에 따른 아동으로서, 본인부담차등 적용 진료 일에 만 18세 미만인 자

  3. 「모자보건법」에 따른 임산부로서, 해당연도에 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성

  4. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조에 따라 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자(이하 ‘산정특례자’라 한다.)로서 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 경우

  5. 제4호에 해당하지 않는 산정특례자로서 「장애인복지법 시행규칙」제2조제1항 및 별표1에 따른 장애의 정도가 심한 장애인(이하 ‘중증장애인’이라 한다.)으로서 외래 진료를 받은 사람(다만,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외)

  6. 제4호 및 제5호에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인으로서  제10조 과다의료이용심의위원회를 통해 시행령 제19조 제1항 별표2 제5호의2 다목 4) “불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람”이라고 심의·의결된 경우(다만,「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외)

제5조(차등제 적용방식) 현행 건강보험체계 내에서는 실시간으로 외래진료횟수 산정이 불가함에 따라, 연간 외래진료횟수 365회 초과자는 공단이 확인한 기준으로 요양기관에서 초과 외래진료에 대해 본인부담률 90%를 부담(이하 ‘현장적용’이라 한다.)한다.(다만, 공단이 확인하기 전 초과 외래진료와 익년도에 확인된 초과 외래진료 등은 고시 제5조에 따라 공단의 부담금이 과지급된 부분에 해당하는 부담금을 환수 할 수 있다.)

제6조(현장적용 대상자 선정) ① 공단은 요양기관에 지급된 요양급여비용명세서를 토대로 매년 1월부터 12월까지 외래진료에 대해 월 2회 본인부담차등 현장적용 대상자를 발췌하고 15일 이내 검증을 거쳐 본인부담차등 현장적용 대상자를 확정한다.(다만, 2024년은 7월부터 12월까지 외래진료로 한다.)

  1. 본인부담차등 현장적용 대상자 발췌일은 매월 1일과 15일로 한다.(다만, 발췌일이 휴일인 경우는 익일로 한다)

  2. 본인부담차등 현장적용 대상자 확정일은 매월 1일과 16일로 한다.

 ② 제1항에 따른 본인부담차등 현장적용 대상자로 확정된 자는 확정일로부터 연말까지 초과 외래진료부터 대해 본인부담률 90%를 부담한다.(다만, 제4조 4호에 따른 산정특례자로서 해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 경우는 그렇지 않다)

제7조(현장적용 대상자 알림) 공단은 본인부담차등 현장적용 대상자를 대상자 본인과 요양기관 및 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 한다)에 알려야 한다.

  1. 본인부담차등 현장적용 대상자에게는 대상자 확정일 전날까지 알림톡 또는 LMS로 본인부담차등 현장적용 대상자임을 알려주고, ‘본인부담차등 현장적용 대상자 알림’ 공문을 전자문서 또는 우편으로 발송한다. 대상자 알림 공문에는 고시 제5조에 따라 공단의 부담금이 과지급된 부분에 해당하는 부담금을 환수 할 수 있음을 고지한다. 

  2. 요양기관에는 본인부담차등 현장적용 대상자 확정일부터 초과 외래 진료에 대해 본인부담률 90%를 수납하도록 수진자자격확인시스템을 통해서 본인부담차등 현장적용 대상자 정보(대상자는 Y로 표기)를 제공한다.

  3. 심평원에는 본인부담차등 현장적용 대상 진료 건에 대해 요양급여비용 심사를 하도록 본인부담차등 적용대상자 명단을 송부한다. 

제8조(현장적용 명세서 청구) 요양기관은 본인부담차등 현장적용 대상자의 초과 외래진료에 대해 본인부담률 90%를 수납하고, 심평원에 요양급여비용 명세서를 청구할 때에는 특정기호 란에 ‘F029’를 기재하여야 한다. 공단은 요양기관이 특정기호 ‘F029’를 누락한 경우에는 지급불능 처리할 수 있고, 이때, 요양기관은 특정기호 ‘F029’를 기재하여 재청구 하여야 한다.

제9조(현장적용 심의신청) 제4조 제4호 및 제5호에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인이 본인부담률 90%를 부담한 외래진료에 대해 제10조 과다의료이용심의위원회에 본인부담차등 적용 제외 심의를 신청할 수 있다.

제10조(과다의료이용심의위원회 구성‧운영) ① 공단은 제4조 제6호에 따라, 산정특례자 또는 중증장애인이 시행령 별표2 제5호의2 다목 4) “불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람” 해당여부에 대한 의학적 타당성, 필요성 등을 심의·의결하는 과다의료이용 심의위원회(이하 ‘위원회’라 한다)를 구성하여 운영한다.

  ② 위원회는 다음 각 사람 중에서 임명 또는 위촉하는 33인 이내의 위원으로 구성한다. 위원장은 다음 제1호의 위원 중에서 호선한다.

   1. 「의료법」에 따라 의사‧한의사‧치과의사 면허증을 취득한 후 5년이 지나고 의과대학‧치과대학‧한의과대학 또는 의료기관에 종사한 진료과목별‧전문진료분야별 전문의 30인

   2. 보건복지부 소속 공무원 1인

   3. 심평원장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 사람으로 심사관련 부서 부장급 직원 1인

   4. 공단  과다 의료이용 심의위원회를 운영하는 부서의 부장급 직원 1인

  ③ 위원회는 공단 본부에 두며, 회의는 월 1회 소집을 원칙으로 하되 심의내용 및 여건에 따라 탄력적으로 실시할 수 있다. 이 외 위원회 운영에 대한 세부사항은 ‘과다의료이용 심의위원회 운영지침’에 따른다.

제11조(제도 연계) 공단은 본인부담차등 적용에 대해 다음 각 호와 같이  제도를 연계하거나 연계할 수 있다.

 1. 본인부담차등 적용 대상인 외래진료는 시행령 제19조 제3항 단서조항에 따라 본인부담상한제 산정에서 제외하여야 한다.

 2. 본인부담차등 적용 대상인 외래진료는 재난적 의료비 지원에서 제외할 수 있다.

 3. 다빈도 의료이용자 관리사업, 통합건강관리 시범사업과 연계하여 본인부담 차등 적용 가능성이 높은 대상자는 의료이용현황과 건강정보 제공 등으로 사전 관리하여 적정의료이용을 유도를 하여야 한다.

#부칙 

(시행일) 이 지침은 2024년 7월 1일부터 시행한다.