[복지부]건강보험 거짓청구 사례 및 요양기관 명단공표(부당이득환수.업무정지.과징금.자격정지.형사고발.명단공표)

- 9월 6일(월) 12시부터 6개월간 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) 등에 공고 

- 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분(부당이득환수.업무정지.과징금.자격정지.형사고발.명단공표)

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 9월 6일(월) 12시부터 공표한다고 밝혔다.

□ 이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 11개 기관으로 의원 4개소, 치과의원 4개소, 한의원 2개소, 약국 1개소로,

 ○ 2021년 상반기 건강보험공표심의위원회 의결(7.6.)을 통해 확정한 7개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 4개 기관이다.

 ○ 공표내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다.

 ○ 공표방법은 보건복지부(www.mohw.go.kr)*, 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 2021년 9월 6일(월)부터 2022년 3월 5일(토)까지 6개월 동안 공고한다.

     * 알림 → 명단공표 → 건강보험 거짓청구 요양기관 명단

< 건강보험 거짓청구 주요 사례 >

○ A 요양기관은 실제 수진자가 내원하지 않아 진료를 받거나 주사치료 등을 받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것으로 하여 진찰료 및 처치료 등 4천100여만 원을 요양급여비용으로 거짓청구

○ B 요양기관은 실제 내원하지 않은 환자들에 대해 진찰료, 영상진단료 등을 거짓으로 청구하거나 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중으로 청구하는 등 5천 500여만 원을 요양급여비용으로 거짓청구

□ 공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.

    ※ 공표 대상 11개 기관의 거짓청구금액 총액은 약 5억 6,800만 원임

□ 건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 제100조 개정에 따라 도입되었다.

 ○ 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정된다.

 ○ 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대하여 「건강보험공표심의위원회」의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.

○ 제도 시행(2010년 2월) 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 439개소(병원 12, 요양병원 12, 의원 216, 치과의원 33, 한방병원 8, 한의원 142, 약국 16)이다.

< 붙임 > 

1. 거짓청구 요양기관 공표제도 개요

2. 공표 대상 요양기관 현황

3. 거짓청구 사례

4. 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

▶붙임 3. 거짓청구 사례 

□ A 요양기관

【내원일수 증일 및 거짓청구, 실시하지 않은 의료행위 거짓청구】

 ○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료를 받거나 주사처치 등을 받은 사실이 없음에도 진료 및 처치를 받은 것으로 하여 진찰료와 주사료 등을 요양급여비용으로 거짓청구(4,119만 원)   

   (조치사항) 36개월간 총 4,119만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당 이득을 취한 A 요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 78일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

□ B 요양기관

【비급여 이중청구, 내원일수 증일 및 거짓청구, 실시하지 않은 의료행위 거짓청구】

 ○ 비급여 진료행위에 대해 진료비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 급여진료를 한 것으로 하여 요양급여비용을 이중 청구(1,061만 원)

 ○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(2,310만 원) 

 ○ 실시하지 않은 방사선 영상 진단료, 마취료 등을 실시한 것처럼 거짓으로 요양급여비용 청구(2,192만 원)

   (조치사항) 36개월간 총 5,563만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B 요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 90일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

▶붙임 4. 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분

◇ 거짓청구에 대해서는 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 조치

[1] 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

 ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

 ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지

 ㅇ (과 징 금) 업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우  업무정지에 갈음하여 과징금 신청 가능

    ※ 과징금은 총 부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위 내에서 분할납부 허용

[2] 거짓청구행위에 대한 추가 제재

 ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

 ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

 ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표