심평원·복지부 ‘경향평가심사체계’ 도입, 의협 ‘총액계약제 시행 포석’
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심평원·복지부 ‘경향평가심사체계’ 도입, 의협 ‘총액계약제 시행 포석’
- 의료계, '건보 심사평가체계 개편(안)' 진료 하향 평준화 조장 우려
- '중재'·'심층심사' 의사들에게 책임 떠넘기기…사전 협의도 없었다
- 건강보험 심사평가체계 개편 논의, 출발부터 '삐그덕'
- 19일 1차 협의체 회의 개최…의협 대표, 개편(안) 불만 회의장 박차고 나가
- 경향평가심사 의료계 반대에도 마치 확정된 것처럼 언론 플레이 문제 삼아
▷별첨.건강보험심사평가원의 경향심사제도(안) 개요와 문제점(180629)수정의견(의료정책연구소)
보건복지부와 건강보험심사평가원이 제한적 심사기준 기반의 건별 심사에서 의료의 질과 의학적 타당성 기반의 주제별 경향평가심사체계로 전환한다는 내용의 '건강보험 심사평가체계 개편(안)'을 19일 공개했다.
그러나 심사평가체계 개선과 관련 의료계는 경향심사가 결국 총액계약제 시행을 위한 포석이고, 진료의 하향 평준화를 조장할 수 있다며 강하게 반발하고 있어 2019년부터 예정돼 있는 시범사업이 제대로 진행될 지 불투명해 보인다.
심사평가원은 19일 제1차 심사평가체계개편협의회 회의를 앞두고 기자 간담회를 열고 '건강보험 심사평가체계 개편(안)'이 무슨 내용을 담고 있는지 자세하게 설명했다.
심사평가원이 밝힌 개편 방향은 ▲건벌 심사방식에서 주제별(환자·질환·항목·기관 등) 진료경향을 체계적으로 관찰·분석·중재하는 심사시스템으로 전환 ▲의학적 필요성, 의료의 질, 비용 등을 종합적으로 분석·판단하는 체계적 심사운영 방식 도입 ▲경향분석·중재 등 심층심사과정에 의료계 참여기반의 개방형 심사결정구조 도입을 주요 내용으로 담고 있다.
심사평가원 심사평가체계개편반장은 "진료의 자율성은 보장하되, 적정수준을 벗어나 남용 등이 현저한 경우 의료 책임성을 강조하는 심층심사를 실시하게 될 것"이라고 설명했다.
또 "임상적 효과(진료과정 및 결과), 기준, 절차 준수, 비용 및 자원 사용량 등 영역별로 지표를 개발하고 진료경향 분석을 실시하는 것은 물론 진료과목별·지역별 임상의사와 심사평가원 심사위원이 함께 경향분석 및 심사결정을 하는 방식으로 변화한 것이 가장 큰 특징"이라고 덧붙였다.
적정 진료와 의료보장을 높일 수 있는 심사 결정 기반이 마련된 것을 특히 강조했다.
"환자의 개별 상황을 고려한 진료가 가능하도록 제한적 급여기준을 개선하고, 임상진료지침에 근거한 심사결정 기전을 마련할 것"이라고 말했다.
"공개하지 않고 내부적으로 적용하는 기준은 전면 재검토 하고, 이를 위해 이해관계자(의료계·전문가·가입자 등) 참여기반의 협의체 운영 및 개선을 추진할 계획"이라고 덧붙였다.
이번 심사평가체계 개편은 2019년 시범사업을 시작으로 2020∼2021년까지 본사업(30∼50%)이 정착되는 시기를 거쳐, 2022년에는 본사업(80%)이 완성될 수 있도록 목표를 정했다.
경향평가심사체계의 구체적인 운영 시스템을 보면, 주제별 분석지표를 통해 기관별 진료경향을 관찰·분석해 '변이'가 감지되면 해당 의료기관에 '피드백' → '중재' → '개선을 지원하는 심사'가 진행된다.
또 변이가 감지된 의료기관은 우선 정보를 제공하고 중재를 하지만, 중재 후에도 개선되지 않으면 동료의사의 심층심사가 이뤄지고 후속조치로 삭감이 뒤따르게 된다.
특히 경향평가심사 대상 선정은 ▲의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 ▲공공성이 강하고 전문성·자율성 보장이 필요한 영역 ▲과잉진료 등 낭비가 우려되는 영역 ▲건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역이 된다.
이밖에 경향평가심사 지표는 적용 가능한 적정성 평가지표를 우선 활용하고, 경향평가심사 대상과 동일한 적정성 평가항목은 지표정비를 통해 일원화 한다는 계획이다.
또 경향평가심사 정보 등을 진료비 청구시점에 명세서를 통해 제출하도록 하고, 적정성 평가기간 단축 및 평가결과 연동형 경향평가심사 기법도 개발한다는 방침이다.
현행 심사와 경향평가심사의 가장 큰 차이점은 '심사 기준 기반 건별 심사'에서 '의학적 타당성 기반 경향평가심사'라는 것도 심사평가원은 강조했다.
심평원은 "의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등 직접 심사를 실시하는 '동료의사 심사평가'가 확대된다"고 말했다.
또 "중앙심사조정위원회 심사위원 비율을 의약단체 추천 인사로 구성하고, 심사위원 실명제 실시 등을 통해 경향평가심사가 힘을 받을 수 있도록 했다"고 덧붙였다.
이와 함께 "국내·외 임상진료지침을 토대로 의학적 근거 중심의 가이드라인으로 활용하고, 기존의 급여기준을 벗어나더라도 의학적 타당성이 있는 경우는 건강보험으로 수렴될 수 있도록 개선하는 것은 물론, 그동안 심사평가원에서 공개하지 않았던 의학적 근거가 미흡한 내부 심사기준을 검토해 정비할 것"이라고 거듭 강조했다.
그러나 이런 개편(안)이 2019년부터 문제 없이 시행될지는 미지수다.
심사평가원은 평가지표 개발, 중재, 동료의사 심층심사에 대해서는 의료계와 어떻게 풀어갈 것인지에 대해 명확한 입장을 내놓지 못했다. 의료계와 잘 협조해 제도가 시행되는 데 문제가 없도록 하겠다는 정도의 입장만 밝힌 것.
먼저 주제별 분석 지표를 어떻게 개발하겠다는 것인지 명확하지 않다. 적정성 평가지표를 우선 활용하겠다는 것인데, 새로운 경향평가심사체계 개편(안)이라고 하기엔 별로 달리진게 없다는 지적이다.
다음으로 중재 및 동료의사 심층심사를 어떻게 할 것인지도 숙제다.
경향분석을 통해 문제가 있는 의료기관에 동료의사가 직접 참여해 중재를 하도록 했는데, 이는 의료계의 적극적인 협조 없이는 불가능하기 때문이다.
더군다나 동료의사가 중재 후 개선되지 않은 의료기관에 대해 직접 심층심사를 하는 것도 큰 부담이 될 것으로 보인다.
이와 관련 의료계 한 관계자는 "건별 심사만 하지 않은 것이지 주제별로 묶어서 총량을 조절하겠다는 것으로 밖에는 보이지 않는다"고 꼬집었다.
무엇보다 "의학적 타당성 기반의 경향평가심사를 강조하면서 중재에서부터 심층심사까지 동료의사들이 의료기관을 평가하고, 삭감이 이루어지도록 했다"며 "이는 정부 기관이 책임을 지지 않고 의료계 내부로 민감한 문제를 떠넘긴 꼴"이라고 목소리를 높였다.
실제로 대한의사협회 제1차 보험위원회에서도 경향평가심사는 결국 총액계약제 시행을 위한 사전 포석이라는 의견이 다수 나왔다.
또 경향평가심사로 전환하면 의료기관 수익 정상분포곡선의 최상위층을 집중심사해 결국 하향 평준화 되고, 의료기관별 총 수익 공개를 통해 총액계약제를 추진하는 기초자료를 제공하는 촉매제가 될 것이라는 비판의 목소리가 많았다.
대한개원의협의회도 경향평가심사가 진료의 하향 평준화를 조장할 수 있다며 반대하고 있다.
일종의 진료 평균치를 설정하고 이에 벗어나는 의사나 기관에 대해 집중심사 및 삭감을 하는 방식으로서 의료서비스의 질 하락 등 큰 부작용이 예상된다는 이유 때문.
게다가 경향평가심사는 심사기준에 맞는 최소한의 의료 서비스만을 제공하도록 함으로써 다양한 환자들의 개인특성을 고려한 의사의 맞춤형 소신 진료는 부당청구 내지 과잉진료로 분류돼 규제 대상이 될 수 있다는 것을 우려했다.
대개협은 "경향평가심사는 다양한 환자를 진료할 때마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하지 못하고, 같은 질병을 가진 환자라도 매우 다양한 임상적 양상을 보이고, 그 예후 또한 다양하기 때문에 환자에게 제공되는 의료서비스의 내용과 양에는 차이가 있을 수밖에 없다"고 주장했다.
▷건강보험 심사평가체계 개편 논의, 출발부터 '삐그덕'
- 19일 1차 협의체 회의 개최…의협 대표, 개편(안) 불만 회의장 박차고 나가
- 경향평가심사 의료계 반대에도 마치 확정된 것처럼 언론 플레이 문제 삼아
차세대 건강보험 심사평가체계 도입을 위한 사회적 논의의 장을 만들기 위해 보건복지부와 건강보험심사평가원이 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 제1차 회의를 19일 개최했으나, 출발부터 삐그덕 거리고 있다.
심사평가원이 협의체 회의가 열리기 2시간 전에 심사평가체계 개편(안)에 대해 출입기자를 대상으로 브리핑을 했는데, 브리핑에서 심사평가체계 개편(안)이 마치 최종 확정된 것처럼 언론 플레이를 한 것이 화근이 됐다.
보건복지부와 심사평가원은 19일 오후 2시 심사평가원 서울사무소에서 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 제1차 회의를 개최했다.
앞서 보건복지부는 '심사체계 개편 T/F'를, 심사평가원은 '심사평가체계개편단'을 설치하고, 현행 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을 마련하고 있었다.
동시에 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 이른바 '가치기반(Value-based) 심사평가 체계'를 도입하는 방안도 모색해 왔다.
이날 건강보험 심사평가체계 개편 협의체 1차 회의는 그동안 심사평가원을 중심으로 검토해 온 개편방향을 의료공급자 및 소비자(환자단체 등)와 공유하고, 전문가와 함께 폭넓게 의견을 수렴할 예정이었다.
심사평가원은 기존에는 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이뤄졌지만, 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(의료기관·환자·질병·특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링하게 된다고 밝혔다.
또 이상 청구 경향이 확인되는 경우, 이에 대한 원인을 분석한 뒤 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재(intervention)수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정이라고 설명했다.
특히, 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나갈 것이라고 밝혔다.
그러나 이날 회의에 참석한 변형규 의협 보험이사는 의료계와 사전 협의도 없이 심사평가체계 개편(안)이 만들어진 것을 문제 삼았다. 의료계와 협력 없이는 '중재'·'동료의사 심층심사' 등이 불가능하기 때문이다.
변 보험이사는 "경향평가심사는 의료계가 반대하고 있음에도 회의 개최 이전에 마치 확정된 것처럼 기자들에게 사전 브리핑을 해 매우 당황스럽다"고 말했다.
또 "오늘은 회의 참여가 불가능할 것 같고, 20일 최대집 의협 회장이 경향평가심사에 대한 입장을 발표할 예정"이라며 회의장을 박차고 나갔다.
▷출처: 의협신문
http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=125411
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대피연님의 댓글
경향심사는 지표연동자율개선제 확장판 (의협 최대집 회장)
- 의협 최대집 회장 “의료계에 옥상옥 규제될 것
- 아직 확정된 협회안 없어”
대한의사협회 최대집 회장이 동료평가를 핵심으로 하는 경향평가심사에 대해 강하게 반발하며 원점에서의 재검토를 촉구했다.
최 회장은 20일 용산 임시회관에서 기자회견을 열고 “건강보험심사평가원이 새로운 심사체계에 대해 경향심사로 확정된 것처럼 발표를 했다”면서 “하지만 협회의 원칙적 입장은 원점에서 심사체계에 대한 논의를 진행해야 한다는 것”이라고 말했다.
최 회장은
“이미 심평원은 지표연동자율개선제라는 경향심사와 유사한 제도를 운영하고 있다”“내원일수, 환자 당 평균진료비, 처방약품 품목 등의 지표에 대해 각 의료기관에 서류를 보내고 상위 분포에 해당하는 곳에는 ‘개선을 안 하면 정밀한 심사를 하겠다’는 통보를 한다”고 설명했다.
“경향심사가 도입되면 과소진료로 인한 진료의 하향평준화를 유도할 것”이라며 “정부가 경향심사제를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사한다면, 의료진은 평균치를 의식하지 않을 수 없다. 결국 경향심사는 지표연동자율개선제의 확장판”이라고 비판했다.
“특성이 다양한 환자를 진료할 때마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하지 못할 우려가 있다”면서 “신의료기술 개발도 저해할 것”이라고 했다.
최 회장은 경향심사가 도입된다고 해도 건별심사제와 공존하게 될 것이며 의료계 입장에서는 결국 또 다른 규제가 추가되는 상황이라고 우려하기도 했다.
“심평원 현지조 사시 경향심사제만으로 위법성을 판단하기 어려우며 건별심사가 반드시 뒤 따를 것”이라며 “결국 경향심사와 건별심사 체계가 공존할 개연성이 높아 옥상옥 규제가 될 것”이라고 말했다.
동료평가제에 대해서도 “지금도 상근이나 비상근 심사위원이 존재하고 있고 정부가 그 폭을 어느 정도 넓힐지는 모르겠지만 심사위원에 대한 공정성 문제 등이 불거질 수도 있다”면서 “대체 무슨 자격으로 다른 의사의 진료를 평가할 수 있냐”고 성토했다.
특히 경향심사로 인해 행위별수가제인 현 지불제도가 기관별 총액할당이나 총액계약제로 변질될 수 있다고도 했다.
최 회장은 “행위별수가제와 기관별 경향심사는 상호 상충되는 부분이 존재함에 따라 향후 정부가 건강보험 보장성 강화정책의 추진과 보험재정 관리 효율화라는 미명하에 총액계약제 방식으로의 지불제도 개편을 강행할 수 있다”면서 “총액계약제로의 변질을 막기 위한 방지 장치 마련이 필요하다”고 했다.
최 회장은 이외에도 ▲국민 불신 조장 ▲적정 수준(평균수준)의 모호성 문제 ▲적정 수준(평균수준)의 모호성 문제 등을 경향심사의 문제점으로 꼽았다.
그러면서 정부가 경향심사라는 방향성을 철회하고 원점에서부터 의료계와 논의를 시작해야 한다고 강조했다.
최 회장은 “심사체계 개편은 상당히 어려운 문제”라며 “협회도 아직 심사체계에 대한 확고한 안을 가지고 있지 않다”고 말했다.
이에 “정부도 의료계와 함께 의학적 원칙에 맞는 심사체계를 만드는 작업에 나서야 한다”면서 “건별심사, 경향심사, 해외의 다른 사례 등을 다 꺼내 놓고 꼼꼼히 장‧단점을 분석하고 차근차근 논의를 진행해야 한다”고 했다.
대피연님의 댓글
김윤 교수, 경향심사, 다시 없을 중요한 계기, 의협 반대 안타깝다
김윤 교수, 의협 측 동료심사제 반대 입장에 조목조목 문제제기
"의료를 정상화 할 수 있는, 다시 오지 않을 중요한 계기다.
의사협회가 이 판을 깨지 않았으면 한다."
문재인 케어 정책에 깊게 관여한 것으로 알려진 서울의대 김윤 교수(의료관리학)는 최근 의사협회가 심사체계 개편 논의 중에 경향심사제도에 반대해 회의 자리를 박차고 나온 것에 대해 안타까움을 전했다.
김 교수는 1일 전화인터뷰를 통해 의사협회가 기자회견을 통해 지적한 경향심사제도의 문제점에 대해 조목조목 반박했다.
김 교수는 "의협이 우려하는 과소진료로 인한 진료의 하향평준화보다 상향평준화 될 가능성이 높다"면서 "의료계가 건별 심사제의 문제점을 개선한 것이 경향심사"라고 주장했다.
그는 이어 "미래는 만들어 가는 것이라고 한다. 그동안 의료계가 주장했던 방안을 마련한 것이고 이를 구체화하기 위한 논의를 시작했는데 의사협회는 비관적인 시각을 앞세워 이 판을 깨려고 하는 것 같아 안타깝다"고 했다.
다음은 김윤 교수와의 일문일답.
Q: 의사협회가 가장 우려하는 것은 과소진료로 인한 진료의 하향평준화이다. 특히 진료의 자율성을 억제해 결과적으로 진료의 하향평준화를 초래할 것이라는 지적이 있다.
A: 경향심사는 진료양이 많은 5~10%를 선별해서 심사하겠다는 것으로 하향평준화가 아니라 오히려 상향평준화가 될 것으로 본다. 논리적으로 납득이 안된다.
Q: 그런가. 의사의 전문성을 인정하지 않는다는 지적도 있다. 가령, 노인환자가 많은 의원이나 특정 질병군 환자가 많은 의원의 특수성을 반영하기 어렵다는 지적이다.
A: 글쎄, 의료계에서 수차례 건별심사에서 위와 같은 문제가 있다는 지적을 제기해 이를 보완한 것이 경향심사다. 사례와 같은 문제는 환자의 상태, 나이 등을 보정하면 될 일이다. 의학적 근거에 기반하지 않은 진료가 5~10% 정도 예외는 있을 수 있다. 그 예외를 인정하겠다는 게 경향심사다. 그 이상의 진료까지 인정해달라고 한다면 그 진료가 의학적 근거가 있다고 볼 수 있는 것인지 확인해봐야 하는 게 아닌가.
Q: 그런데 경향심사의 심사지표가 과연 천차만별 다른 환자의 특성을 모두 담을 수 있겠느냐는 우려도 있다. 더불어 '어느정도까지를 평균 수치로 볼 것인가'라는 의문과 함께 '평균 이상의 구간에 대해 치료에 문제가 없더라도 규제 대상이 될 수 있다'는 우려가 있다.
A: 심사지표는 임상진료지침을 바탕으로 만들 예정이다. 그리고 앞서도 언급했지만 건별심사는 진료의 예외를 인정하지 못했던 부분을 해소하고자 만든 제도다. 왜 지금보다 나빠진다는 것인가. A병원과 B병원 둘중 하나의 병원이 잣대가 되는 게 아니라 의학적 기반으로 만든 임상진료지침을 기반으로 지표로 만드는데 이 또한 문제라고 하면 의학을 과학이라고 할 수 있는지 묻고 싶다.
또한 환자의 상태를 보정한 자료를 기반으로 극단적 진료만 타깃으로 하고 그 이외 평균적 진료는 두겠다는 게 경향심사의 핵심이다. 즉, 기존보다 더 유연한 심사체계인 셈이다. 동료심사로 가면 수술적응증 등이 중요해지고 이외 검사, 치료재료, 약 사용 등에 대한 간섭은 줄어든다. 이것이 의료계가 주장했던 바이고 또 올바른 방향 아닌가.
Q: 동료심사제 자체에 대한 문제제기도 있다. 심사위원 공정성 문제가 거론될 수 있고, 심사위원간 단일의견이 모아지지 않을 경우 해결이 어렵다는 게 의협의 우려다.
A: 글쎄, 제도 설계를 지적하는 게 아니라 운영 즉, 심사위원의 공정성을 지적하는 것은 의사 즉 자신들의 집단에 대해 스스로 불신하는 격 아닌가.
Q: 건별심사제와 경향심사가 공존해 옥상옥이 될 수 있다는 지적과 함께 적정성평가제도와의 중복 우려도 있다. 또 건별심사제의 문제점이 그대로 발생할 것이라는 게 의협의 주장이다.
A: 경향심사가 지향하는 바는 심사와 평가를 통합하는 것이다. 의료계의 불만 중 하나가 평가와 심사를 각각 진행하니 서로 충돌한다는 거였다. 평가 지표가 서로 다르면 의료기관 입장에선 피로감이 있지만 지표를 표준화하고 통합해 평가하면 나쁠 게 없다고 본다. 궁극적으로는 가야할 방향 아닌가.
Q: 기관별 총액할당 및 총액계약제로 변질 가능성을 제기하는 목소리도 있다. 총량을 정해 두고 삭감하는 기전을 마련할 수 있다는 우려다.
A: 의협이 총액계약제에 대해 우려하는 것은 잘 알겠다. 하지만 논리적으로 경향심사가 총액계약제로 어떻게 연결될 수 있는지 이해가 안된다.