[법률]비급여 진료하는 날 진료비 보험으로 청구된 사례에 대한 대응 사례

▷예방접종 하는 날 진료비 청구된 사례관련 대응

경기도 A회원은 2013.7.1.-2016.6.30.까지 1812건의 소아환자 진료와 예방접종을 동시에 시행하였다. 

복지부와 공단은 예방접종 당일 진료 1812건에 대해 요양급여비용을 청구한 것을 사기죄로 고발하며 ‘예방진료는 비급여 대상이고 별도 진료를 했다면 진료에 대한 본인부담금 청구 내역이 있어야 할 것이나 없고 수납대장에 비급여 비용만 수납하였고,  환자들 또한 별도 진료가 없었다는 일부 수진자 조회 증언이 있으므로 해당 회원은 거짓으로 요양급여 비용을 청구한 허위청구를 한 것이며 공단에 대해 ‘사기’ 행위를 한 것으로 검찰에 사기죄로 고발하였다. 

경기도 의사회 회원민원고충처리센터는 즉각 해당 회원과 함께 사례 검토회의와 대응 전략 회의를 개최하고 본인부담금을 받지 않은 것으로 인해 별도 진료를 하지 않았다는 점이 오해의 여지가 있으므로 진료기록에 대한 충분한 소명, 몇 명의 환자의 공단측 수진자 조회를 반박할 1812명의 환자로부터 진료를 했다는 사실확인서 보완, 경황없이 일방 작성된 사실확인서에 대해 적극 다투는 방향으로 대응 조언을 하였다.  

A회원은 경기도 의사회 민원고충처리센터의 조언에 충실히 1812명의 환자들로부터 관련 증거 자료를 자필서명까지 하여 보완하고 당시 진료기록을 근거로 별도 진료를 적극 입증하였고 환자를 진료하는 상황에서 일방 작성된 사실확인서의 문제점을 지적하고 대부분 환자들이 진료사실을 기억하여 인정하는 상황에서 몇 년전의 일을 환자 몇 명이 기억이 모호한 것을 진료가 없었다는 증거로 주장하는 것은 부적절함 등으로 수사에 적극 대응한 결과, 

검찰은 복지부의 거짓 청구, 요양급여 사기피해 주장을 인정하지 않고 해당 회원이 예방접종 당일 진료를 하였다는 사실을 인정하여 사기죄 무혐의 처분을 하였다. 

“별개의 급여대상 진료행위가 있었다 하더라도 비급여 진료행위는 개별 진료행위만을 지칭하는 것이 아니라 진료과정에서 부수적으로 발생하는 진료행위 역시 그것이 비급여 대상 진료행위를 하기 위한 목적으로 이루어진 것으로 본다면, 비급여 진료행위에 포함된 하나의 과정에 지나지 않으므로 별도의 독립된 처치로 보아 요양급여 대상으로 볼 수 없다‘는 사유로 허위 청구로 봄이 상당하다는 대법원 행정사건 판례가 회원에 대한 사기죄 유죄의 근거로 주장되었음에도 받아들이지 않고 A회원에 대한 별도 진료사실을 인정한 이번 검찰의 결정은 의의가 있다.  

검찰은 다만 복지부, 공단으로서는 의심의 여지가 있었으므로 사기죄 무고혐의는 인정하지 않았다. 

A 회원은 2019년 6월 예방접종 당일 진료 사례에 대한 사기죄 피소 사건에 대해 경기도 의사회의 도움으로 무혐의 처분이 되어 혐의를 벗은 것에 대해 감사의 인사를 전해 왔다.  

경기도 의사회는 예방접종 당일 별도 진료, 검진 당일 별도 진료 등 비급여진료 당일 별도진료 유사사례에 대하여 공단 등으로부터 사기행위 간주 민형사 피소 우려가 많으므로 회원들의 본인부담금 징수, 진료 기록 철저 등 각별한 주의를 요청하였다.