확정된 국민건강보험 종합계획 주요 내용
- 보건복지부 5월 1일자 관보게재로 절차 마무리, 큰 틀 초안과 같아
- 상급병원 경증 진료 패널티 구체화...심사체계 개편 '단계적 전환'

보건복지부가 국민건강보험 종합계획을 확정, 공고했다. 이로써 건보 종합계획은 법정 국가계획의 지위를 갖춰, 향후 5년간 우리나라 건강보험정책을 결정짓는 방향타 역할을 하게 됐다.
보건복지부는 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 건보 종합계획을 확정, 5월 1일자 관보에 게시한다고 30일 밝혔다.
최종 계획의 큰 틀은 당초 정부안과 크게 다르지 않으나 건정심 서면심의 등 추가의견 수렴 과정을 거치면서 일부 내용을 추가하거나 구체화했다.
일례로 상급병원 경증환자 관리 방안을 보다 세밀하게 제시했고, 심사체계 개편에는 '단계적'이라는 단서를 달았으며, 노인 외래정액제는 사회적 합의를 거쳐 추진한다는 내용으로 수정했다.

■적정 수가 일괄추진 NO, 필수 인력 등 선별·순차보상 원칙
의료계의 관심을 모았던 적정 수가 보상 방안은 기존 정부안대로 확정했다.
급여수익 위주로 의료기관 운영이 가능하도록 수가체계를 개선하고, 안전한 진료환경을 구축해 의료시스템 정상화를 추진한다는 것이 골자.
수가 적정화 방안으로는 일괄적인 수가 인상이 아닌, 선별·순차보상 원칙을 재확인했다.
저평가된 필수의료 서비스에 대해서는 수가 현실화를 진행하되, 비급여의 급여화 등 보장성 강화와 연계한 수가 보상은 현재와 같이 비급여 손실분을 수가로 보상해 총 규모를 맞추는 방식으로 조정해 나간다는 의미다.
적정수가 보상이 우선 시행될 과제로는 ▲간호사 야간근무 보상 강화 ▲응급실 안전관리 전담인력 지원 ▲입원전담전문의와 중환자실 전담전문의 등 특정업무 전담 인력에 대한 보상 강화 등을 언급했다.

■전달체계 지원, 상급병원 경증 반복내원 시 병원·환자에 패널티
의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 쪽으로 건보 수가제도를 운영한다는계획도 확정했다.
의료기관을 기능에 따라 재분류하고 기능에 맞게 수가를 선별 가산해, 각 의료기관들이 기능에 맞는 적합한 진료영역의 환자를 진료하는데 주력할 수 있는 환경을 만든다는 것이 주 내용.
상급종합병원이 중증환자 위주로 진료하고 경증환자를 줄일 수 있는 수가체계를 마련하는 등 역할에 적합한 의료서비스 제공 여건을 조성한다는 것이 목표다.
건보 종합계획 최종안에서는 이를 더 구체화해 상급병원의 중증환자 심층진찰과 중증환자 진료 보상은 강화하되, 반복 내원 경증환자에 대해서는 수가를 인하하거나 환자 본인부담금을 조정하는 방안 등을 검토하겠다는 내용을 담았다.
과다 의료이용 관리 방안으로 의료기관 관련 정보 제공을 강화한다는 내용도 추가했다.
가입자의 합리적 의료이용 유도를 위해 의료기관 이용 내역과 의료기관 관련 정보 등의 제공을 늘린다는 내용이다.

■경향심사 전환 등 심사체계 개편, 단계적으로
심사체계 개편과 관련해서는 '단계적 전환'이라는 단서를 달았다.
앞서 정부는 현재 진행 중인 심사체계 개편작업과 맞물려 기존 청구건별 심사를 기관·질병·환자 단위로 모니터링 및 분석, 심사하는 방향으로 제도를 개선해 나간다는 계획을 초안에 담았다.
청구건별 심사를 분석심사(경향심사)로 전환한다는 내용을 공식화한 것.
최종안에는 여기에 단계적 전환이라는 단서를 함께 병기했다. 심사체계 개편작업의 속도, 그에 대한 의료계의 반발 등을 고려한 조치로 보인다.

■노인외래정액제 기준 65→70세 상향? 재검토
노인외래정액제 기준 개선과 관련해서는 연령 기준 전환 등의 내용을 모두 삭제하고, 사실상 재검토키로 했다.
앞서 정부는 건보 종합계획 초안에서 '노인외래정액제는 적용 연령층을 조정(65→70세 이상) 하는 등 단계적으로 축소를 검토하고, 단순 진환에 대한 노인외래진료비 본인부담 감면은 만성질환 관리체계와 연계해 개선방안을 마련한다'는 내용을 담아, 가입자의 반발을 샀다.
발표된 최종안은 구체적인 내용없이 '노인외래정액제는 사회적 논의과정을 거쳐 합리적인 개선방안을 마련한다'는 문구로 갈음했다.
단서로서 적용 연력, 부담방식(정액/정률), 부담금액 등 단계적 조정을 검토한다는 내용을 담았는데 이 때에도 기존 적용대상의 부담증가는 최소화하겠다고 했다.

■건강보험 보장성 대책, 중간점검 강화
건강보험 보장성 강화에 대해서는 중간점검과 이를 반영한 속도조절이 필요하다는 의견이 공통적으로 제기됨에 따라 보장성 강화로 인해 빠른 지출 증가가 예상되는 항목 중심으로 지속관리 한다는 내용을 추가했다.
구체적으로는 모니터링·중간점검 등을 통해 필요한 경우 추진일정 등을 조정해 연도별 시행계획에 반영하도록 했다. 올해 하반기부터 건강보험 보장성 강화대책에 대한 중간점검을 실시한다는 내용도 명시했다.

■건강보험 국고지원, 현실화 요구에도 변동 無
건강보험 재정관리와 관련된 사항은 당초 정부안을 최종안에도 그대로 담았다.
적정수가 보상을 위해서는 적정 수준의 보험료율 인상이 필요하며, 국고 지원 또한 현실화 해야 하나 실제 이행 여부 등은 사회적 논의로 결정해야 한다는 원론적인 입장을 재확인하는 수준이다.
보건복지부 관계자는 "관보 고시 후 바로 국회 소관상임위에 건보 종합계획의 내용을 보고한 뒤, 연도별 시행계획 등의 후속조치에 들어갈 것"이라며 "시행계획에 따라 추진상황을 성과 중심으로 관리해 나가는 등 추진실적에 대한 평가도 실시해 나가겠다”고 밝혔다.