[복지부]의료전달체계 개선 단기대책: 대형병원, 중증환자 중심으로 바뀐다

- 경증환자 줄여, 중증환자 진료 늘리도록 상급종합병원 지정기준 ․ 수가 개편 

- 상급종합병원 명칭 중증종합병원으로 변경 

- 의사 판단에 따른 의뢰․회송으로 전환, 종이의뢰서 단계적 폐지

▶의료전달체계 개선 단기대책 주요내용

(1) [상급종합병원] 중증환자 위주로 진료하도록 평가·보상체계 개선

 ○ (지정기준) 중증환자 비율 상향, 경증환자 비율 하향

 ○ (수가보상) 경증 환자 수가(의료질수가, 종별가산 등) 인하, 중증 환자 수가(중환자실 등) 인상

 ○ (중증심층진료) 중증 심층진료 위주로 운영 시 별도 수가체계 적용

 ○ (명칭 변경) 상급종합병원 ⇒ 중증종합병원

(2) [병의원→ 상급종합병원 등] 적정 의료기관에서 진료 받도록 의뢰 내실화

 ○ (의사 직접 의뢰) 환자 선택이 아닌 의사가 판단하여 적정 의료기관으로 직접 의뢰, 예약까지 종합적으로 지원

 ○ (종이의뢰서 단계적 폐지) 상급종합병원 의뢰 시에는 종이 의뢰서가 아닌 의뢰․회송시스템 전면 적용 추진*

    * 의뢰․회송시스템으로 의뢰 시, 의뢰수가 지원 및 시스템 의뢰 환자 우선 진료,중장기적으로 종이의뢰서 폐지 또는 환자본인부담 부과 검토

 ○ (다양한 의뢰* 인정) 의원 간 의뢰 인정기준 마련, 해당 지역 外 서울·수도권 상급종합병원으로 진료 의뢰 시, 의뢰수가 차등화

    * 다양한 의뢰를 통해 상급종합병원, 서울·수도권으로의 의뢰집중 해소

(3) [상급종합병원 등→병의원] 경증·중증치료 후 관리 환자의 지역 병의원 회송 활성화

 ○ (회송 내실화) 지역 병‧의원으로 회송된 이후에도 후속진료 보장, 상급종합병원 진료협력센터에서 회송 환자 사후관리 추진

 ○ (참여유인 제고) 지역 병‧의원으로 회송된 환자가 상급종합병원 진료 필요시, 우선 진료를 받도록 신속예약제 운영 등

(4) [인식 개선] 환자의 적정 의료이용 유도

 ○ (비용체계 합리화) 실손보험 보장범위 조정 검토, 상급종합병원 이용 경증 외래환자(100개 질환) 본인부담률 단계적 인상

 ○ (안내 강화) 상급종합병원 이용 경증 외래환자에게 안내문 발송, 의료이용 관련 인식개선을 위한 홍보 강화

 ○ (예외경로 재검토) 상급종합병원 이용 시 의뢰서가 없어도 건강보험급여를 받을 수 있는 예외경로* 재검토

    * 응급, 분만, 치과, 장애인, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자

(5) [신뢰 기반] 지역 의료해결 역량 제고 및 신뢰 기반 구축

 ○ (기능 강화) 지역의 역량 있는 종합병원을 “<가칭>지역우수병원”으로 지정, 전문병원 및 일차의료 등 기능 강화 

 ○ (연계 조정) 지역 필수의료 협력체계 구심점으로 책임의료기관 지정 ․ 육성

□ 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중을 해소하기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서, 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추는 조치가 시행된다. 

 ○ 상급종합병원 명칭은 중증종합병원으로 변경한다.

 ○ 아울러, 이러한 우선 조치에 이어 의료전달체계의 중장기 제도개선 방안 마련을 위한 논의도 시작한다.

□ 보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 「의료전달체계 개선 단기대책」을 마련하여 9월 4일(수) 발표하였다.

 ○ 이번 대책은 그간 의료기관의 기능에 맞는 의료 제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰려, 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.

  - 복지부는 「건강보험 보장성 강화대책」(’17.8.9) 및 「건강보험 보장성 강화 대책 주요성과 및 향후계획」(’19.7.2)을 발표하면서 의료전달체계 개편을 병행하겠다고 밝힌 바 있다.

▶현황 및 문제점

□ 의료 제공‧이용 현황 분석 결과, 지난 10년간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료이용이 증가해온 가운데, 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래‧경증진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다. 

    * 의료기관별 외래일수 점유율(’08→’18) : 상급종합 4.1%→5.6%, 의원 81.3%→75.6%

                  입원일수 점유율(’08→’18) : 상급종합 14.9%→16.7%, 의원 13.8%→7.7%

    ** 의료기관별 외래내원일수 증가율(’08대비’18) : 전체 22%, 상급종합 66%, 의원 14% 등

 ○ 이로 인해 중증‧경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료자원이 비효율적으로 활용되어 개선이 필요한 상황이다. 

▶추진방향

□ 이에, 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진한다. 

 ○ 아프면 먼저 ‘동네 병·의원’에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나갈 계획이다.

 1) (환자) 적정 의료기관을 이용할 수 있도록 합리적 선택 보장

     * (경증) 가까운 병‧의원에서, 신속하고 지속적으로 진료‧관리(중증) 상급종합병원에서, 적기에, 충분히 치료

 2) (의료기관) 각 기능에 맞는 양질의 의료서비스 제공

     * (의원) 만성질환 등 포괄적 건강관리, 간단한 외과적 수술‧처치 등(병원‧종합병원) 일반적 입원수술, 전문진료(상급) 고도중증‧희귀질환, 교육, 연구

 3) (지역의료) 지역 내에서 의료수요를 해결할 수 있도록 기능 강화

 ○ 다만, 의료제공 및 이용체계는 의료체계의 구조‧자원 등 전반적인  사항과 연계되어 있고, 오랜 기간을 거쳐 형성된 국민의 의료이용 관행과도 관련이 있어, 한 번에 해결하기는 어려운 측면이 있다.  

 ○ 따라서, 우선은 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책‧제도 등을 일부 개선‧보완하는 단기대책부터 마련하여 추진한다.

 ○ 아울러, 전반적인 의료 제공 및 이용체계 개편과 의료이용 문화 개선방안 등은 추가적인 사회적 논의를 거쳐 검토해나가기로 하였다. 

▶주요내용

□ 우선 추진할 「의료전달체계 개선 단기대책」추진내용은 다음과 같다. 

▷상급종합병원에 대한 평가 및 보상 체계 개선

□ 상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다.

□ 우선 제4기(’21~’23) 상급종합병원 지정기준을 강화한다. 

 ○ 상급종합병원으로 지정되기 위해서는 중증환자*가 입원환자의 최소 30% 이상(기존은 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%까지) 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 하여, 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다. 

   * 전문진료질병군에 속하는 입원환자(희귀질환, 합병증 발생 가능성, 높은 치사율, 진단난이도 높고 연구가 필요한 질병 등)

 ○ 반대로, 경증환자의 입원과 외래 진료비율은 낮추어*, 경증환자는 가급적 동네 병‧의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 한다. 

   * 경증입원환자(간단하고 진료‧진단난이도가 낮은 질병) 16% 이내 → 14% 이내,경증외래환자(52개 의원중점 외래질환) 17% 이내 → 11% 이내위 기준보다 경증환자를 더 적게(입원8.4%, 외래4.5%까지) 유지 시, 차등점수 부여 신설

□ 상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다. 

 ○ 현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율(30%)도 동일하게 지급되고 있다.

 ○ 앞으로는, 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금*을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별 가산율 적용을 배제(30%→0%)하여 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 한다.

    * 기관별 의료의 질적 수준을 평가하여, 등급별 수가를 해당 기관의 외래환자 진찰당, 입원환자 입원일당 산정(상급종합병원 1등급 기준 외래진찰당 8,790원)

  - 이 경우 종별 가산율 변화로 환자의 본인부담금도 함께 줄어들지 않도록 본인부담률(현행 60%) 인상을 병행한다.

 ○ 경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다. 

  - 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정하여, 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 한다.

 ○ 아울러, 특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 병원(상급·종합)에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업*도 시행하여, 해당 의료기관의 운영 구조 자체를 중증‧심층진료 위주로 변경할 수 있도록 지원할 계획이다. 

    * (예) 중증‧경증환자비율, 소아‧희귀질환자‧고위험임산부 등 비율, 평균 외래환자수 일정이하 등 기준 → 해당 기관에 종별가산율, 진찰료, 입원료 등 별도 적용 검토

□ 상급종합병원의 명칭은 “중증종합병원”으로 변경한다.  

 ○ 상급종합병원이라는 현재 명칭은 의료기관의 기능을 인식하기 어렵고 병원 간 순위를 매기는 것으로 오해할 소지가 있었다.

 ○ 앞으로는 중증종합병원으로 명칭을 변경(의료법 개정)하여 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 추진한다.

<적정 의료기관에서 진료 받도록 의뢰 내실화>

□ 병‧의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 개선한다. 

 ○ 현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다. 

 ○ 이를 개선하여, 병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.

   - 진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 ‘의사 직접 진료의뢰’로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용하여 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용하여 병‧의원들이 적극 참여하도록 한다. 

  - 환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰․회송시스템을 통해 다른 병‧의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수‧진료*하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질평가 등 보완)한다. 

     * 진료협력센터 운영 관련 기준 마련 및 평가 등에 반영

  - 또한, 앞으로 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나갈 계획이다. 

□ 또한, 상급종합병원으로의 진료 집중을 해소할 수 있는 여러 형태의 의뢰도 활성화한다. 

 ○ 의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서 뿐 아니라 각종 진료내역‧영상정보 등도 전자적으로 공유(진료정보교류 등)하여, 환자의 편익을 높이고 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 유도한다.

 ○ 상급종합병원이 아닌 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 ‘의원 간 의뢰’도 활성화될 수 있도록 의뢰수가를 시범적용한다. 

 ○ 아울러 서울․수도권 상급종합병원으로의 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화 할 계획이다. 

▷경증환자의 지역 병‧의원으로의 회송 활성화

□ 상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다. 

 ○ 적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화*하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영하여 의료기관의 참여 유인을 높인다. 

   * 회송 기준(회송 대상 유형 등) 마련, 회송 절차 규정, 회송 시 진료협력센터의 역할(회송 이후 환자 관리 등) 등 부여

 ○ 회송 시 환자는 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워지는 것을 우려해 거부하는 사례가 많다.

   - 이에, 회송 후 동네 병‧의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다. 

▷환자의 적정 의료이용 유도

□ 의료전달체계 개선을 위해서는 의료기관 뿐 아니라 환자와 국민의 이해와 협조도 필요한 만큼, 의료 이용에 대한 개선도 유도한다. 

□ 우선 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화한다. 

 ○ 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토하고

 ○ 경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다. 

□ 환자의 적정 의료이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화한다. 

 ○ 국민건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에 대해서는 만성질환의 관리나 비용 등의 측면에서 병‧의원 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별 안내하고, 

 ○ 국민에게 의료기관 종류별 적정 기능과, 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도*에 대한 홍보도 강화한다. 

   * 약제비 차등제(경증으로 상급종합‧종합병원 방문 시 약제비 본인부담 인상), 일차의료 만성질환관리 사업, 고혈압‧당뇨병 의원급 관리환자 본인부담 인하 등

□ 상급종합병원 이용 시, 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로*도 보다 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다. 

  * 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자

▷지역 내 의료해결 역량 제고 및 지역 병‧의원 신뢰 기반 구축

□ 환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 충분하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역의료의 기능‧역량을 강화한다. 

 ○ 지역에서 포괄적인 의료서비스를 충실히 제공할 수 있는 종합병원을 <가칭>지역우수병원으로 시범 지정하여, 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성해나간다. 

   - 연구를 거쳐 지정‧운영 기준을 마련하여 시범적으로 지정하고, 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중 해소 성과 등에 따라 추후 제도화하면서 보상방안 등과도 연계하는 방안을 검토한다. 

 ○ 또한, 특정 과목이나 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 지정‧평가제도를 내실화하고, 지역 일차의료 기능 강화를 위해 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대한다. 

 ○ 아울러, 지역에서 필수의료(중증입원, 응급, 심뇌혈관 등)가 적절히 제공될 수 있도록 지역 단위 필수의료 협력‧연계의 구심점으로 지역 책임의료기관*을 지정한다. (책임의료기관 지정·육성계획, 9월 중 발표)

   * 지역 내에서 중증․응급등 필수 의료서비스가 충분히 제공될 수 있도록 지역 의료자원을 연계․조정하는 역할

▶향후계획

□ 이번 대책은 이번 달(9월)부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년(2020년) 상반기 중 시행할 예정이다. 

 ○ 아울러 중장기 의료전달체계 개선 방안을 마련하기 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체를 구성하고, 

  - 의료기관 종류별·기능별 역할 재정립 방안, 의료자원 적정 관리방안, 환자의 자유로운 의료이용 선택 제한 필요성 등을 포함한 폭 넓은 논의를 시작한다.

□ 보건복지부 노홍인 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 말했다. 

 ○ 아울러, “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면, 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에, 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다”고 밝혔다.

▶별첨.의료전달체계 개선 단기대책