'착오·부당청구 자율점검제' 시행 (2018년 11월)

- 복지부, 시범사업→본사업 전환..."현지조사 대상되면 자율점검서 제외"

의료기관과 약국 등 요양급여비용 청구 자율점검제가 11월 1일부터 시행된다. 현재 시행 중인 시범사업을 본사업으로 전환하는 것이다.

보건복지부 보험평가과 관계자는 10일 '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안'을 9월 28일 공포한 후 11월 1일부터 시행할 예정"이라고 말했다.

이 관계자는 자율점검제 운영 기준 고시가 지난 5월 16일부터 6월 5일까지 행정예고 됐음에도 기준 제정안 공포와 본사업 시행이 늦어진 이유에 대해 "자율점검제 시행을 위해서는 건보 급여기준뿐만 아니라 의료급여 기준 개선도 필요해 의료급여 기준 개선 완료 시기와 제도 시행 시기를 맞추려다 보니 그렇게 됐다. 의료급여 기준 개선은 제도 시행 전에 마무리할 것"이라고 밝혔다.

현재 진행 중인 의료 분야 몇 개 항목에 대한 시범사업을 오는 11월 1일부터 본사업으로 전환한다고 설명했다.

자율점검 자격 소실 기준에 관해서는 "자율점검 대상에서 현지조사 대상으로 전환되는 시점부터 자율점검을 할 수 없게 된다. 이를테면, 현지조사 대상이지만 아직 조사를 받지 않았거나, 조사를 받았지만 아직 결과를 발표되지 않은 요양기관이라도 일단 현지조상 대상에 오르면 자율점검을 할 수 없다는 의미"라고 강조했다.

보건복지부는 지난 5월 '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안'을 행정예고했다. 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 점검하고, 청구행태를 개선토록 유도하겠다는 취지에서다.

자율점검제를 도입해 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리  내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄이겠다는 계획도 밝혔다.

자율점검제의 주요 내용은 건강보험심사평가원이 착오 등에 의한 부당청구의 ▲가능성 ▲규모·정도 ▲시급성 등을 고려해 자율점검 항목을 선정하고, 자율점검 계획을 수립해 보건복지부에 승인을 받고 시행하도록 했다. 주요 계획에는 ▲항목 선정 배경 및 필요성 ▲기대 효과 ▲자율점검 항목 및 자율점검 대상자 등을 비롯해 자율 대상 통보·자율점검 결과 제출 등의 절차를 마련했다.

건강보험심사평가원은 자율점검 계획 수립 후 자율점검 대상 통보서를 자율점검 대상자에 통보하고, 자율점검 대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 자율점검 결과를 제출토록 했다.

심평원은 제출된 점검 결과를 확인하고 필요 시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출을 요청할 수 있도록 했으며, 자율점검 대상자가 요양급여 비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검 대상자에게 통보토록 했다.

보건복지부는 "자율점검제의 실효성 및 수용도를 높이기 위해 '성실 자율점검기관'에 대해 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획"이라며 "그간 건강보험 재정 누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관 수 확대 등 현지조사를 지속 강화해 왔으나, 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태 개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있다"고 밝혔다.