[복지부]의료전달체계 기능 정립을 위한 수가 개선(상급종합병원 중증진료에 집중)

- 보건복지부, 2020년 제9차 건강보험정책심의위원회 개최 (6.5) 

▶의료전달체계 기능 정립을 위한 수가 개선 방안

▶입원환자 안전관리료 수가 개선

*상급종합병원 중증환자 진료수가 인상, 경증환자 진료수가 인하 및 환자부담률 조정, 진료․환자 회송 제도 내실화

*안전한 진료환경 조성을 위한 비상경보장치 설치, 보안인력 배치 비용을 입원환자 안전관리료에 반영

보건복지부(장관 박능후)는 6월 5일(금) 2020년 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △의료전달체계 기능 정립을 위한 수가 개선 방안, △입원환자 안전관리료 수가 개선 등을 보고 받았다고 밝혔다. 

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

▶의료전달체계 기능 정립을 위한 수가 개선 방안

2019년 9월에 발표된 「의료전달체계 개선 단기대책」 후속 조치로 의료전달체계 기능 정립을 위한 건강보험 수가 개선 방안을 심의․의결하였다.

< 의료전달체계 개선 단기대책 (’19.9월) 주요 내용 >

□ 중증환자 위주로 진료하도록 평가·보상체계 개선

상급종합병원 중증환자 비율 상향 및 경증환자 비율 하향, 중증종합병원으로 명칭 변경

상급종합병원이 경증환자 외래진료 시 종별가산율과 의료질평가지원금 제외, 중환자실 등 중증진료에 대한 수가 보상 강화

상급종합병원 이용 경증 외래환자(100개 질환) 본인부담률 인상

□ 적정 의료기관에서 진료 받도록 의뢰 내실화

환자 선택이 아닌 의사가 판단하여 직접 의뢰‧예약을 강화하고 의뢰ㆍ회송 중계 시스템 의뢰 활성화, 전면 적용 추진

전문진료과목 의원 간 의뢰 적용 검토, 지역 내 의뢰 활성화

□ 경증·중증치료 후 관리 환자의 지역 병·의원 회송 활성화

환자 회송 활성화를 위한 수가 개선, 진료협력센터 인력 및 지원 강화

회송된 환자가 상급종합병원 진료 필요 시, 우선 진료를 받도록 근거 마련

□ 상급종합병원이 중증환자 위주로 진료할 수 있는 여건이 마련되도록 중환자실 입원료, 다학제통합진료료, 입원 의료 질 평가지원금을 인상한다.

상급종합병원 중환자실 입원료를 10% 인상*하고, 중환자실 간호사 등을 탄력적으로 운영할 수 있도록 인력 신고체계를 개선**한다.

    * 상급종합병원 중환자실 입원료(간호1등급) : 38만3000원 → 42만2000원(10% 인상)

    ** (기존) 병원 내 전체 중환자실 인력을 합산하여 병원별로 간호등급 산정→ (개선) 중환자실 유닛별로 인력을 구분 신고하여 중환자실 유닛별로 간호등급 산정

희귀․난치 질환자 등 중증환자를 다분야 전문가들이 동시에 진료하는 다학제통합진료가 활성화될 수 있도록 수가*를 인상한다.

    * 다학제통합진료료(의사 4인 참여시) : 9만4000원→12만3000원 (약 30% 인상)

상급종합병원 중증․입원 환자 위주로 운영될 수 있도록 의료 질 등급에 따라 추가 산정하는 입원 의료 질 평가지원금*을 인상한다.

    * 입원 의료 질 평가지원금 인상액 : (1등급)2,330원, (2등급)1,540원, (3등급)1,450원 등

□ 또한 상급종합병원이 경증환자*를 외래 진료하는 경우 외래 의료 질 평가지원금과 종별가산율을 산정할 수 없도록 조치하여 경증환자를 진료하지 않고 중증환자를 진료하는 기반을 조성한다.

    * 「약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상」의 100개 질환

경증환자 진료수가 조정으로 환자의 부담이 감소하는 상황이 발생하지 않도록 환자본인부담률을 60%에서 100%로 조정한다.

    * 단, 경증환자 외래 진료가 불가피한 경우 제외하는 방안에 대해 현장 의견을 수렴하여 세부 개선방안을 마련할 계획

□ 환자가 상태에 따라 적절한 의료기관에서 진료를 받을 수 있도록 진료의뢰․환자회송 제도도 내실화한다.

지금까지 시범적으로 운영되던 진료의뢰․회송 시스템을 모든 상급종합병원 의뢰에 적용될 수 있도록 전면 확대하고, 제공되는 진료정보의 수준에 따라 수가가 차등 적용된다. (약 1만~1만8000원)

수도권 대형병원 환자집중을 완화하기 위해 일차의료기관이 중점적으로 관리하는 환자*에 대해 필요한 경우 의원 간 의뢰수가를 적용하고, 동일 시․도내 상급종합병원 등에 대한 의뢰는 수가를 가산한다.

    * (예시) 일차의료 만성질환관리 사업 및 장애인 건강주치의 사업 대상자

또한 상급종합병원이 상태가 호전된 환자와 경증환자를 적극적으로 회송할 수 있도록 진료협력센터 전담인력 확보 수준에 따라 회송 수가를 차등 적용한다.

□ 보건복지부 김강립 차관(건정심 위원장)은 “의료전달체계 기능 정립은 지속적인 건강보험 보장성 강화를 위해 매우 중요한 과제”라고 전하며,

“이번 제도개선은 경증환자의 불필요한 대형병원 진료를 감소시키고, 상급종합병원이 중증․입원환자 위주로 진료하여 우리의 전반적인 의료 역량이 강화되는 중요한 계기가 될 것”이라고 밝혔다.

▶입원환자 안전관리료 수가 개선

□ 안전한 진료 환경을 조성하고 의료기관의 부담을 경감하기 위해 입원환자 안전관리료를 개선한다.

이는, 진료 중 발생한 의료인 사망사건(‘18.12.31, 故 임세원 교수)을 계기로 수립한「안전한 진료환경 조성방안(’19.4월)」의 후속조치이자, 의료법과 동법 시행규칙의 개정사항*을 반영한 결과이다.

   * 100병상 이상의 병상을 갖춘 병원·정신병원·종합병원 개설자는 △보안장비 설치 △보안인력 배치 등에 관한 기준을 지켜야 함

     (의료법 시행규칙 제39조의6/ ’20.4월 공포, 의무적용 시행일은 공포일부터 6개월 유예) 

“안전한 진료환경 조성방안(‘19.4월)」 중 입원환자 안전관리료 관련 내용”

□ 안전한 진료환경 조성

(인프라) 의료기관 안전 인프라 확충

  - △보안설비 설치 및 보안 인력 배치 △의료기관/경찰청 협조 강화 △긴급출동시스템

(재정) 안전진료 재정지원 강화

  - 비상벨, 비상문 설치 및 보안 인력 배치 시 발생하는 비용 건강보험 수가 지원 

이에 따라 의료기관 내 폭행 사건 등으로부터 환자와 의료진을 안전하게 보호하기 위한 △비상경보장치 설치 △보안 인력 배치 비용을 입원환자 안전관리료에 반영하기로 하였다.

   - 입원환자 안전관리료는 의료법령 상 해당 장치와 인력을 확보해야 하는 의무가 부여된 100병상 이상의 병원, 정신병원, 종합병원에 적용된다. 

아울러 200병상 이상 정신병원에서 환자안전법령상의 △환자안전 전담인력 배치 △의료기관 평가인증 △병문안 관리 등의 기준을 충족하는 경우에도 환자안전법과 관련된 입원환자 안전관리료*를 산정하기로 하였다.

    * 그동안 200병상 이상 병원(종합병원은 100병상 이상)만 수가 산정

□ 보건복지부 이중규 보험급여과장은 “이번 수가 개선을 통해 환자와 의료진을 안전하게 보호하기 위한 기반(인프라)이 잘 구축되며, 안전하고 편안한 환경 속에서 충실한 진료가 이루어지길 기대한다.”라고 밝혔다.