[복지부]보장성 강화(MRI.초음파) 축소, 외국인 자격 강화, 응급진료.수술 가산, 분만.소아 필수의료강화

□ 보건복지부(장관 조규홍)는 12월 8일(목) 오후 2시 프레지던트호텔(서울 중구)에서「건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)」에 대한 공청회를 개최하였다.

#그간의 정책 평가

□ 광범위한 건강보험 보장성 강화 정책은 의료접근성을 제고하는 순기능이 있는 반면, 과잉 진료 등을 유발하여 건강보험 재정건전성 유지의 위협요인으로 작용한다는 지적이 있었다.

    ※ 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 진료비 : 1,891억원(‘18) → 1조 8476억원(’21)

 ○ 재정지출 급증에 따라 건강보험료 부담이 증가※하고 있으나, 그간 자격도용 및 외국인의 무임승차 등 재정 누수에 대한 관리대책은 미흡하였다.

□ 대규모 재정 투입에도 수도권 대형병원 쏠림과 같은 의료전달체계 불균형은 심화되었고, 국민의 생명과 직결된 필수의료 지원 노력은 부족하였다.

 ○ 이에 따라 필수의료 기반이 약화되었으며, 위급한 상황에서 치료 적기(골든타임)를 놓치거나, 환자의 거주지가 아닌 타지에서 진료를 받는 사례가 증가하였다.

#향후 보건의료정책 중점 추진방향

□ 앞으로 정부는 국민들께서 적정하게 이용 중인 건강보험 혜택은 유지하되, 건강보험의 지속가능성을 확보할 수 있도록 재정 효율화를 추진할 계획이다. 이를 통해 절감된 재정은 ▴국민 생명과 직결된 필수의료와 국민 부담이 큰 ▴재난적 의료비 지원 등에 투입하고자 한다.

 ▴ 빈틈없는 건강보험 재정관리를 통한 지속가능성 제고

 ▴ 공평한 건강보험료 부과를 통해 신뢰받는 건강보험제도 구축

 ▴ 필수의료 인력 및 인프라 강화 

 ▴ 재난적 의료비 등 지원 확대

 ○ 첫째, 고령화와 의료수요 증가 속에서 건강보험의 지속가능성을 지켜가기 위해, 재정건전성과 투명성을 높여나갈 계획이다.

  - 이번 공청회에서 발표하는「건강보험 지속가능성 제고방안」은 ▴자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 ▴공정한 건강보험 자격관리 ▴합리적 의료이용 유도 ▴재정누수 점검과 비급여 관리 등을 포함한다.

  - 2023년에는「제2차 건강보험 종합계획(’24~’28)」을 수립하면서 ▴지불제도의 다변화 ▴효율적 재원 조달 ▴재정관리의 투명성 향상 등 건강보험 재정구조 개편방안을 제시할 예정이다.

 ○ 둘째, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자한다.

  - 금번「필수의료 지원대책」은 우선순위가 높은 중증‧응급, 분만, 소아 환자가 ▴거주지 인근에서 ▴골든타임 내 ▴24시간‧365일 상시 필수의료를 제공받도록 지원하는 “지역완결적 필수의료체계” 구축방안을 담고 있다.

  - 앞으로 지원이 필요한 필수의료 분야를 지속 발굴하여 추가 대책을 마련하고, 의료전달체계 개편 등 중장기 보건의료정책 방향을 제시하는「보건의료 발전계획(’24~’28)」을 수립할 예정이다.

#건강보험 지속가능성 제고방안

□ 현재 건강보험 재정은 누적 준비금 20.2조 원(2021년 연말 기준, 급여비 3.2개월분)으로, 비교적 안정적인 상태를 유지하는 중이다.

 ○ 이를 기반으로, 국민들께서 적정하게 이용 중인 의료서비스는 계속 지원‧제공해 나갈 계획이다.

 ○ 이와 함께 광범위한 보장성 강화와 인구 고령화로 인해 급여비 지출이 빠르게 증가하는 점을 고려하여, 건강보험 재정의 누수 요인을 종합 점검하는 등 철저한 재정관리 노력도 병행해 나갈 예정이다.

□ 이번 공청회에서 논의된「건강보험 지속가능성 제고 방안」은 합리적인 재정 관리‧사용 방안을 다각적으로 검토한 후 이를 종합 반영한 것으로, 주요 내용은 다음과 같다.

(1) 의료적 필요도에 기반하여 급여기준과 항목을 재점검한다.

1. 보장성 강화 항목 및 계획 재점검

 (사례1) A씨는 두통, 어지럼이 있어 신경학적 검사를 실시한 결과 아무 이상이 없었음에도, 뇌, 뇌혈관 2종류의 자기공명영상 촬영

 (사례2) B씨는 두통 증상만 있고 뇌질환 관련 수술·치료 등을 실시한 기록은 없었으나, 뇌(조영제), 뇌혈관, 특수검사 3종류의 자기공명영상 동시 촬영

 (사례3) C씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 상복부, 방광, 여성생식기, 유방, 갑상선 5개 부위를 동시 초음파 촬영

 ○ 일률적인 급여화로 인해, 뇌‧뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용이 나타나고 있다.

 ○ 앞으로 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며, 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파ㆍ자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

2. 약제‧치료재료‧요양병원 관리 강화

 ○ ▴약제의 재평가와 다양한 유형의 위험분담제※를 적용한 고가약 관리 강화 ▴치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선 ▴요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진한다.

    ※ ▴일정기간 투약 후 효과가 없을 경우 업체가 약가 일부 환급 ▴환자 1인당 사용한도 초과 시 초과분 일정 비율을 업체가 일부 환급하는 방법 등

(2) 건강보험 자격제도ㆍ기준을 공정하게 정비한다.

1. 외국인 등에 대한 건강보험 가입자격 정비

 ○ 외국인 피부양자가 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인의 건강보험 자격을 도용해 진료받는 건강보험 무임승차 문제가 발생하고 있으며,

   - 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 해외 이주 신고를 하지 않고 곧바로 건강보험 제도를 이용하는 사례도 나타나고 있다.

 ○ 이를 방지하기 위해 ▴외국인 피부양자※와 ▴장기간 해외 체류 중인 영주권자※※가 지역가입자로 입국한 경우, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 한다.

    ※ 배우자ㆍ미성년 자녀는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험 이용 

   ※※ 해외유학생, 주재원 등 비영주권자는 현재와 같이 입국 즉시 건강보험 이용

2. 건강보험 자격도용 방지

 ○ 외래 진료시 환자 자격 확인이 의무화 되어 있지 않아 자격도용 사례가 발생하고 있으며, 적발 시 환수액이 1배에 불과해 실효성 있는 조치를 하기 어려웠다.

 ○ 앞으로는 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액한다.

  - 이와 함께, 본인확인에 따른 국민 불편을 최소화하기 위해 ▴QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련하고 ▴미성년자, 응급상황 등 본인확인 예외 사유도 함께 검토한다.

(3) 합리적인 의료이용 유도 방안을 마련한다.

1. 과다 의료이용자 관리 강화

 ○ 현행 건강보험체계에서 과다 의료이용‧공급에 대한 관리기전 부족으로 도덕적 해이와 불필요한 의료남용 발생 경향이 두드러지게 나타났다.

 (사례) ’21년, A씨는 통증 치료를 위해 1일 평균 5.6개의 의료기관을 방문(1일 최대 10개 기관)하는 등 연간 2,050회 외래이용 기록(공단 부담금 2,690만 원)

 ○ 이를 개선하기 위해 과다 외래의료 이용자※의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하고, 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다.

    ※ 1년간 외래 의료이용 횟수 365회(1회/1일) 초과하는 자 등

2. 산정특례 기준 및 관리 강화

 ○ 현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증으로 규정되어 있으나, 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있다.

 ○ 앞으로 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다.

3. 본인부담상한제 합리화

 ○ 그간 소득 상위계층의 경우 소득수준에 비해 본인부담상한제를 적용받는 기준 금액이 상대적으로 낮았고,

  - 종합병원의 경증질환 진료비(외래 초진)까지 포함하여 본인부담상한제를 적용해 왔다.

 ○ 이제부터는 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료받는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.

(4) 재정 누수에 대한 점검과 비급여 관리를 강화한다.

1. 건강보험 재정 지킴이 신고센터

 ○ 기존에 운영되던 4개 신고센터※를 “재정 지킴이 신고센터”로 통합 개편하며, 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다.

    ※ 부당청구 신고, 불법개설기관 신고, 1회용주사기 등 재사용 신고, 예산낭비 신고

2. 비급여 및 실손보험 연계 관리 강화

 ○ 건강보험과 실손보험 간의 연계 및 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화하고, 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대한다.

 ○ 특히, 도덕적 해이, 의료시장 왜곡을 초래할 수 있는 중점 관리 비급여※를 대상으로 질과 안전성 정보를 소비자에게 제공하고, 금융당국과 불법·부당 사례에 대한 합동 점검·관리를 강화한다.

  - 이와 함께 실손보험 구조(급여·비급여 過보장) 개편 논의도 본격화할 계획이다.

#필수의료 지원대책

(1) 지역완결적 필수의료를 제공한다.

1. 의료기관 진료역량 강화

 ○ 권역응급의료센터(40개소)는 수술, 시술 등 최종치료 역량을 갖추도록 중증응급의료센터로 전면 개편한다.

  - 응급처치‧검사 등 응급실 진료 이후, 심뇌혈관질환‧중증 외상 등 최종치료로 연계될 수 있도록 중증응급의료센터의 지정기준을 개선하며,

  - 중증․응급 환자가 다른 병원으로 전원하지 않고 수술 등 최종적인 치료까지 받도록 적시 치료기능을 강화한다.

 ○ 또한, 권역심뇌혈관센터(14개소)도 기존의 예방․재활 중심에서 고난도 수술 등 전문치료 중심으로 기능을 재편한다.

  - 현재의 시설․인력 기준 외에도 수술 등 치료 가능 여부를 지정기준으로 추가하여 기존 권역심뇌혈관센터를 재평가하고, 실제 치료 수요와 의료자원 등의 분포를 반영하여 진료권에 따라 재지정한다.

2. 권역 내 협력체계 구축

 ○ 한정된 의료인력과 의료기관을 효율적으로 활용하기 위해 지역 내 의료기관 간 협력체계도 공식화한다.

  - 지방자치단체 중심으로 지역별 응급의료자원을 조사하여 응급질환별로 수술, 처치 등 최종적인 치료가 가능한 의료인력, 의료기관 등을 사전에 파악하고,

  - ‘응급전원협진망’ 시스템을 통해 의료진, 의료기관 간 협진망을 가동하여 신속한 전원을 실시하고, 환자가 골든타임 내 치료를 받을 수 있는 여건을 마련한다.

 ○ 질환별 전문의의 병원 간 순환교대 당직체계도 운영한다.

  - 그간 병원당 질환별 전문의가 1~2명인 경우, 매일 24시간 당직이 어려워 야간․휴일 응급환자에 대응하지 못하는 사례가 많다는 현장의 지적이 있었다.

  - 이에 따라 지역 내 협력체계를 사전에 구축, 의료기관이 순환교대 당직체계를 가동하고 이에 대한 정보를 119등과 공유하여 환자 발생 시 신속히 해당 당직병원으로 이송될 수 있도록 한다.

3. 분만, 소아 진료 접근성 강화

 ○ 평균 출산연령의 증가 등을 고려, 모자 의료전달체계를 산모와 신생아의 중증도, 위험도를 중심으로 개편하여 안전한 분만과 치료를 돕는다.

  - 현재의「고위험 산모․신생아 통합치료센터」,「신생아 집중치료 지역센터」를 권역→지역 모자의료센터로 개편하여,

  - 중증도에 따라 역할을 분담하고 치료를 연계하여 지역 내 의료자원을 효율적으로 활용하는 체계를 갖추게 된다.

 ○ 소아암 진료체계도 지역 중심으로 새롭게 구축한다.

  - 소아암 지방 거점병원을 신규로 지정(5개소)하여 집중적으로 육성하고, 기존 어린이 공공전문진료센터 등과 연계하여 치료와 회복을 위한 협력 진료를 활성화한다.

  - 이를 통해 지방에 거주하는 소아암 환자와 가족이 서울을 왕래하거나, 이사를 가지 않아도 필요한 진료를 받을 수 있도록 진료체계를 구축한다.

  - 아울러, 중증소아의 재택치료 대상을 확대※하고, 재택치료 중 긴급한 입원사유 발생 시 보호자가 없이도 단기 입원할 수 있도록 시범사업을 실시한다.

(2) 공공정책수가 도입을 통해 필수의료에 대한 적정 보상을 지급한다.

  ※ 공공정책수가 : 국민의 생명‧건강을 위해 필수적이나, 진료특성‧지역여건 등으로 의료서비스 공급 부족이 발생하는 분야에 적정서비스 제공이 이루어지도록 지원하는 건강보험 보상체계

1. 응급진료 보상 강화

 ○ 야간․휴일 당직, 장시간 대기 등 의료인력의 업무부담이 큰 필수의료 분야에 대한 적정 보상이 이루어질 수 있도록 가산을 확대한다.

  - 뇌동맥류, 중증외상 등의 야간․휴일 응급 수술, 시술에 대해 가산율을 큰 폭으로 인상하고, 응급실에 내원한 중증 환자의 신속한 후속 진료 연계를 위해 응급전용입원실 관리료를 신설한다.

2. 중증질환 치료 지원 확대

 ○ 상대가치점수※ 체계를 개편하여 의료인력 업무 비중이 큰 입원, 수술 분야의 수가를 인상한다.

  - 건강보험 재정 효율화를 통해 확보된 재정 중 일부를 수술, 처치 등 저평가된 필수의료 분야의 수가 인상 활용 방안도 검토한다.

 ○ 고난도, 고위험 수술의 추가 보상도 이루어진다.

  - 수술 및 처치 행위는 난이도와 자원투입의 수준을 반영하여 수가 기준을 세분화하고, 고난도 고위험 행위는 추가 보상한다. 이는 우선적으로 심뇌혈관질환 분야에 적용하며 단계적으로 확대한다.

  - 한편, 의료기관의 중증환자 진료환경 개선을 위해 중환자실 자원 확충에 대한 보상을 강화하고, 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 중증진료 성과를 보상하는 시범사업도 실시한다.

 ○ 또한, 중증 희귀·난치 질환 치료제, 항암제 등의 신속한 건강보험 적용과 보장성 확대를 추진하고, 필수의약품에 대한 적정 약가 보상을 통해 필수약의 안정적인 공급을 지원한다.

3. 분만소아 진료 기반 유지

 ○ 지역 분만진료 기반 유지를 위해, 시설․인력 기준을 충족하는 분만 의료기관과 의사에 대한 보상을 대폭 강화한다.

  - 광역시를 제외한 전체 시군구에 현행 분만수가의 100%를 “취약지역수가”로 지급하고, 불가항력 의료사고 관련 분쟁·보상과 관련된 산과의 부담을 고려하여 현행 분만수가의 100%를 “인적‧안전 정책수가”로 추가 지급한다.

  - 특히 감염병 위기 상황에는 감염병 정책수가(현행 분만수가의 100%)를 지급한다.

 ○ 또한, 중증 소아환자 진료기반 유지를 위해 “어린이 공공전문진료센터의 적자를 사후 보상하는 시범사업”을 실시하고, 소아 환자에 대한 재택치료와 단기 입원에 대한 보상도 강화한다.

(3) 충분한 필수의료 인력을 확보한다.

 ※ 의료인력(전문의)은 신규 양성에 10년 이상의 기간이 소요되는 점을 감안, ▴현재의 인력수급 범위 내에서 근무여건 개선, 균형 배치를 통해 인력의 유입을 유도하며, ▴전문인력의 총량 확대를 위해 의료인력의 공급 확대도 동시에 추진

1. 근무여건 개선

 ○ 필수의료 분야 인력의 업무강도 및 처우수준을 지속적으로 개선해 나간다.

  - 분야별, 지역별 근무실태 및 인력수급 전망 등을 분석하여 전공의 연속근무 등 의사의 당직, 근무시간 관련 제도 개선을 추진하고,

  - 필수의료 분야에 헌신한 의료인에 대한 (가칭)‘한국의 의사상’ 도입을 추진한다.

2. 지역, 과목 간 인력 격차 최소화

 ○ 지역과 과목 간에 존재하는 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의 배치를 확대한다.

 ○ 수도권 상급종합병원의 병상 신‧증설로, 지방 의료수요 및 인력의 쏠림이 심화되고 있으므로, 이를 해결하기 위해 중앙병상관리위원회를 구성‧운영하여 병상 신 ‧증설을 관리한다.

  - 이와 함께 '병상수급 기본시책'을 수립하여 지역 특수성 및 병상 수급 현황을 분석‧관리해 나갈 계획이다.

3. 교육‧수련 강화 및 전문인력 확충

 ○ 의대생-전공의-전문의 양성 과정에서 필수의료 교육‧수련을 강화하고 간호인력을 확충해나가는 한편, 진료지원인력의 관리‧운영을 체계화한다.

 ○ 또한, 지역 의사 부족과 필수분야 의사 수급 불균형 해소를 위해 의사 인력 공급 확대도 추진할 예정이다.

  - 의료계와 코로나19 안정화 시점※에 대한 공감대를 형성하며, 의정협의체를 통해 논의 재개를 추진한다.

    ※ 의대정원 확대 추진은 코로나19 안정화 이후 의사단체와 협의하기로 합의(’20.9.4)

□ 조규홍 보건복지부 장관은 기조발언을 통해 “건강보험의 재정건전성과 투명성을 높이고, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다”라며,

 ○ “오늘 공청회가 악화되어 가는 건강보험 재정건전성과 필수의료 기반을 반등시키는 전환점이 되길 기대한다”고 밝혔다.