정부 "건보료 지급심사 '건보공단'으로 통합" 
[기획재정부, 보고서에서 심평원 아닌 건보공단이 심사업무 적합 의견]
 
정부가 2000년 이후 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 전담하던 건강보험 진료비 심사 업무를 국민건강보험공단(이하 건보공단)에 넘기는 쪽으로 방향을 잡았다. 보험 가입자(건보공단)가 직접 보험금 부당 청구 여부를 따져 건보재정 누수를 최대한 막아보자는 의도에서다.

19일 머니투데이가 입수한 '진료비 부당 청구 방지를 위한 '건강보험 심사 체계' 심층 평가 결과'에 따르면 기재부는 의료기관의 진료비 청구 접수와 심사, 사후관리까지 건보공단이 수행해야 한다고 밝혔다.

기재부 재정기획국이 올 7월 작성한 이 보고서는 지난해 11월부터 올 6월까지 진행한 연구용역 결과를 토대로 만들어졌다.

기재부는 보고서에서 심평원이 보험가입자 정보가 없고 인력마저 부족해 의료기관들의 진료비 허위·과다청구에 취약한 실정이라고 지적했다. 실제로 전체 진료비 청구액 중 심평원 심사를 통해 조정되는 금액 비율이 매년 0.8~0.9%에 그쳤다. 이는 독일·대만 등의 조정률 3%에 크게 못미치는 수준이다.

지금의 건강보험료 심사와 집행 구조는 의료기관이 심평원에 보험료 지급을 청구하면 심평원 심사를 거쳐 건보공단에 지급을 통보한다. 이를 접수한 건보공단이 보험금을 지급하게 되는데 부당청구 여부가 의심돼도 지급을 거절할 수 없다. 국민건강보험법상 건보공단은 즉시 지급이 의무화돼 있다.

정부는 심평원이 보험가입자 데이터베이스(DB)가 없는 상태에서 불법 체류 외국인 등에게 보험 혜택을 줄 위험이 있고 이는 보험재정에 악영향을 준다고 봤다. 또 의료기관들이 수급하는 진료비가 보험 가입자 주머니에서 나온다는 점에서 가입자 집단인 건보공단이 진료비 청구를 직접 감시해야 한다고 적시했다.

정부는 이를 위해 보험자격에서부터 진료·청구·심사 등 모든 과정을 데이터베이스화한후 건보공단이 진료비 청구 접수와 가입자 자격을 심사하는 방안을 내놓았다. 건보공단 심사를 통과하면 심평원의 전산심사를 거쳐 보험급여를 지급한다는 것이다. 급여 지급 후 의심 가는 사례는 건보공단이 다시 정밀 검증한다.

정부는 이 방안이 여의치 않을 경우 심평원이 보험 가입자 정보를 토대로 자격 심사를 강화하는 차선책도 내놓았다. 그러나 보험자 권리를 우선 고려하며 건보공단의 심사업무 수행에 더 무게를 뒀다.

기재부 관계자는 "내년 6월을 목표로 건보공단과 심평원 기능조정을 추진 중"이라며 "보고서를 포함해 다양한 입장을 반영, 최종 결과를 도출할 것"이라고 말했다.