이대목동병원 '신생아 집단사망' 의료진 4명 구속영장 신청

주치의·수간호사 등…"잘못된 관행 방치·묵인한 과실"

서울 이대목동병원 '신생아 집단사망' 사건을 수사 중인 경찰이 주치의 조수진 교수 등 의료진 4명에 대해 구속영장을 신청했다.

서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담팀은 업무상과실치사 혐의로 입건된 이대목동병원 신생아중환자실 의료진 조 교수와 박은애 교수, 수간호사 A씨, 간호사 B씨를 상대로 구속영장을 신청했다고 30일 밝혔다.

경찰은 "질병관리본부(질본)와 국립과학수사연구원(국과원)의 정밀감정 및 수사결과, 이대목동병원 신생아중환자실의 잘못된 관행에 따라 지질영양제를 준비하는 과정에 시트로박터균(Citrobacter freundi)에 감염된 것으로 밝혀졌다"며 "잘못된 관행을 묵인·방치해 지도·감독의무 위반의 정도가 중한 사람에 대해 구속영장을 신청했다"고 설명했다.

간호사의 경우 당초 입건된 2명 중 B씨에게만 구속영장을 신청한 이유에 대해서는 "B씨는 사건 당시 6년차였던 반면 나머지 1명은 1년차였다"며 "1년차는 신생아 사망에 책임은 있으나 잘못된 관행을 그대로 따른 것이므로 구속수사까지는 불필요하다고 봤다"고 설명했다.

앞서 경찰은 지난 4일 질본으로부터 "주사제 준비단계에서 오염이 발생했을 역학적 개연성이 있다"는 조사 결과를 전달받았다. 경찰은 이같은 조사결과에 따라 의료진이 손을 제대로 소독하지 않았고 시트로박터균에 오염된 지질영양제를 장시간 상온에 노출하고 분할 투약하는 과실 혐의점이 있다고 판단했다.

먼저 질본은 신생아들의 사망 전날인 지난해 12월15일 신생아들에게 오염된 지질영양제(스모프리피드·SMOF lipid)가 투여돼 패혈증을 유발한 것으로 판단했다. 지질영양제 오염은 용기(바이알·Vial)에 담긴 약제가 수액세트, '쓰리웨이', 주사기, 필터를 거쳐 신생아들에게 투여되기까지 과정에서 이뤄진 것으로 봤다.

경찰은 지질영양제 자체와 수액세트에서 문제가 없었던 점으로 미루어 볼 때 투약과정을 준비한 의료진이 손을 제대로 소독하지 않는 등의 과실이 있었다고 봤다. 이에 더해 시트로박터 프룬디에 오염된 지질영양제가 장시간 상온에 노출되면서 균이 증식했을 가능성이 높다고 판단했다.

경찰에 따르면 당직 간호사 2명은 이날 지질영양제 1병을 개봉해 주사기 7개에 옮겨 담았고, 이 중 5개를 상온(24~28도)에서 5~8시간 보관한 뒤 신생아 5명에게 투여했다. 이 가운데 4명이 이튿날 잇달아 숨졌고 시신에선 모두 시트로박터 프룬디가 검출됐다.

이대목동병원 자체지침 등에 따르면 지질영양제는 개봉 즉시 사용하는 게 원칙이고 불가피한 경우 2~8도에서 보관해 세균의 증식을 막아야 한다. 질본과 대한감염학회는 '1인1바이알 투약 지침'을 세우고 있다.