건보적용 확대 후에도 비급여로 남는 것

탈모, 발기부전, 라식, 위암 로봇수술 여전히 건보 안 된다

피로·주근깨·여드름·충치예방 등

일상생활 지장 없는 질환 비급여

전립샘·대장·신장암 로봇수술은 일반수술보다 효과 커 급여화 예상

415개 고가약은 연말 급여화 결정

정부가 3800개의 비급여 진료를 급여로 전환하면 위암·갑상샘암 로봇 수술, 탈모 치료도 건강보험이 적용될까? 정부가 31조원을 투입하기로 했지만 여전히 비급여로 남는 것들이 적지 않은 것으로 나타났다.

탈모 치료가 대표적이다. 원천적으로 건보 적용 대상이 아니기 때문이다. 

로봇 수술도 건보 적용을 못 받을 가능성이 크다. 위나 갑상샘암 로봇 수술은 안전성·유효성에서 내시경 수술이나 복부·갑상샘을 열어서 수술하는 방식에 비해 우수하다는 근거가 약하기 때문이다. 지금처럼 환자가 전액 부담(위암의 경우 1390만원)하는 비급여 행위로 남게 된다.

로봇 수술 중에서 의학적으로 효과가 입증된 전립샘암 수술은 급여화 가능성이 크다. 건보가 적용되면 비용의 50%를 환자가 부담할 것으로 전망된다. 이 경우 수술비(8일 입원)가 1200만원에서 600만원으로 줄어든다. 암 수술은 환자가 5%만 부담하게 돼 있는데, 로봇 수술은 다르다. 또 건강보험심사평가원이 2015년 말 유효성이 있다고 평가한 대장(직장)암과 신장암 로봇 수술도 급여화 가능성이 있다.

정통령 복지부 보험급여과장은 “로봇 수술이 안전성과 유효성 면에서 복강경(내시경)이나 개복수술과 별 차이가 없을 경우 급여로 전환하지 않을 방침”이라며 “대체수단이 있는데도 환자가 고급의료를 선택하는 것까지 건강보험이 커버할 수는 없다”고 말했다. 나군호 세브란스병원 비뇨기과 교수는 “의학적 가치가 있는 것만 건보로 전환하되 원가를 충분히 보상해 수가를 정해야 한다”고 말했다.

건강보험법 적용 대상이 아닌 의료행위도 급여화에서 빠진다. 건보법 제1조는 ‘국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시한다’고 돼 있다.

일상생활에 지장이 없는 질환과 관련한 의료 행위나 약, 치료 재료가 대표적 비급여다. 단순 피로나 권태, 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·딸기코·점·사마귀·여드름, 탈모 등 피부질환도 비급여에 해당한다. 발기부전·불감증, 단순 코골이, 질병을 동반하지 않은 단순포경도 마찬가지다.

신체 필수 기능을 개선하는 수술이 아니면 비급여로 남는다. 쌍꺼풀·코성형·유방확대(축소)·지방흡입·주름살제거 등 미용 목적의 성형수술과 후유증 치료가 그렇다. 외모 개선 목적의 악안면 교정술이나 교정치료, 안경·콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 라식·라섹 시술도 급여로 전환하지 않는다.

질병·부상 진료 목적이 아닌 예방 진료도 마찬가지다. 본인이 원해서 하는 건강검진과 예방접종이 대표적이다. 다만 건강보험공단의 건강검진은 그렇지 않다. 구취 제거, 치아 착색물질 제거, 불소 국소도포, 치아 홈메우기 등 충치 예방진료도 비보험으로 남는다.

1인 병실과 특실, VIP 병실 입원료도 비급여로 남는다. 다만 출산한 산모의 사생활 보호를 위해, 중증호흡기질환 환자가 타인에게 병 옮기는 것을 막기 위해 1인실을 쓰는 것은 건보를 적용한다.

약은 의료행위나 치료 재료와는 다른 방식으로 급여화한다. 워낙 고가이다 보니 일괄적으로 급여화하기가 곤란해서다. 48개의 고가 항암제, 류머티스관절염을 비롯한 나머지 질환의 고가 치료약 367개가 문제가 된다.

두 개 이상의 항암제를 섞어 쓸 경우 지금은 건보에서 제외하는 경우가 많다. 앞으로 이런 걸 우선 급여화한다. 또 정해진 횟수를 초과할 경우, 다른 약을 먼저 쓰지 않고 바로 쓴 경우도 건보 적용 검토 리스트에 들어간다. 곽명섭 복지부 보험약제과장은 “항암제 중 식약처 허가 범위를 벗어나 사용할 때는 여전히 비급여로 남을 가능성이 크다”고 말했다. 폐암 치료제로 허가받은 약을 위암에 쓸 경우 급여화하지 않는다는 뜻이다. 복지부는 415개 고가약을 하나씩 평가해 올 연말 급여화 여부를 발표한다. 고가약에 보험이 적용되면 항암제라도 환자가 30, 50, 70, 90%(암 환자는 원래 5%)를 부담하게 된다.