심평원, 부당사례 모음집 발간
현지조사서 적발된 주요 부당사례는?
- 심평원, 부당사례 모음집 발간: 행위ㆍ질병군 등 부당청구 유형 제공

건강보험심사평가원(원장 손명세)이 최근 발간한 ‘요양급여 청구 부당사례 모음집’을 살펴본 결과, 행위ㆍ질병군 등의 부문에서 다양한 부당청구 사례가 제공된 것으로 나타났다.

심평원은 현지조사에서 적발된 건강보험 급여 관련 부당청구 사례를 행위별 부당사례, 질병군 부당사례, 요양병원 부당사례 등으로 나눠 제공했다.

행위별 부당사례는 크게 ▲요양기관 종별가산율 ▲기본진료료 ▲검사료 ▲영상진단 및 방사선치료료 ▲투약 및 주사료 ▲마취료 ▲이학요법료 ▲정신요법료 ▲처치 및 수수료 ▲치과 처치 및 수술료 ▲한방 검사료, 시술 및 처치료 ▲약국 약제비 ▲입원환자 식대 등으로 구분됐다.

세부 내용을 살펴보면, 요양기관 종별가산율 부당사례는 전문의 미충족 요양기관의 종별가산율 부당청구, 요양기관 종별가산율 적용하지 않는 항목의 부당청구 등의 사례가 제공됐다.

기본진료료는 실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구, 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구, 주간 진료 후 진찰료 야간가산 부당청구, 물리치료와 주사 등을 일시에 처방 지시 후 진찰료 부당청구 등의 사례가 소개됐다.

검사료 청구 부당사례는 실제 시행하지 않은 검사료 거짓청구, 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구, 간이정신진단 검사를 시행하고 지각 및 기억력 검사로 부당청구 등으로 나타났다.

영상진단 및 방사선치료료는 영상의학과 전문의 판독 가산 부당청구, 영상 저장 및 전송 시스템(Full PACS) 부당청구, 무자격자가 시행한 방사선 단순 영상 진단료 부당청구, 미검사 및 부적합 진단용 방사선 발생 장치 사용 후 부당청구 등의 사례가 제공됐다.

투약 및 주사료 청구 부당사례는 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 이중청구, 정맥 내 일시 주사료 산정기준 위반청구, 무자격자 조제 후 약제비 부당청구, 의약품 증량청구, 혈액 투석액의 증량청구 등으로 확인됐다.

마취료는 마취료 대체청구, C-arm 등 투시가 필요한 신경차단술의 부당청구, 통증자가조절법(PCA) 본인부담금 과다징수 등의 사례가 제공됐으며, 이학요법료는 복합운동치료의 산정기준 위반청구, 근막동통유발점 주사자극치료의 산정기준 위반청구, 무자격자 및 비상근 인력이 실시한 이학요법료 부당청구 등의 사례가 소개됐다.

정신료법료 청구 부당사례는 개인 정신치료 및 가족치료 산정기준 위반청구, 작업 및 오락요법 산정기준 위반청구, 정신요법료의 본인부담금 과다징수 등으로 나타났다.

또, 처치 및 수술료는 하기도 증기흡입치료 산정기준 위반청구, 결장경하 종양 수술 산정기준 위반청구, 실제 시행한 수술을 다른 수술로 청구, 혈액투석의 야간ㆍ공휴 가산 산정기준 위반청구, 치료재료대 산정기준 위반청구 등이 소개됐다.

치과 처치 및 수술료는 실제 시행하지 않은 치과 처치료 거짓청구, 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구, 무자격자가 시행한 치과 처치료의 부당청구, 치과 수술 중 검사 및 재료대의 본인부담금 과다징수 등의 사례가 제공됐다.

한방 검사료, 시술 및 처치료 청구 부당사례는 비급여대상(첩약) 진료 후 진찰료 부당청구, 시술료의 대체청구, 변증기술료 산정기준 위반청구, 비강 내 침술의 산정기준 위반청구, 별도 산정할 수 없는 재료대 부당징수, 요양기관 외 진료 후 급여비용 청구 등으로 나타났다.

또, 약국 약제비 청구 부당사례는 실제 조제ㆍ투약하지 않은 약제비 거짓청구, 의약분업 예외지역 약제비 증일 청구, 약제비 차등수가 산정기준 위반청구, 조제료 등 야간가산 부당청구, 의약품 대체조제 후 부당청구, 약사 면허대여 후 요양급여비용 산정기준 위반청구 등으로 확인됐다.

한편, 질병군 청구 부당사례의 경우 ▲내원일수 증일 청구 ▲포괄수가(백내장 수술) 부당청구 ▲별도 산정할 수 없는 재료대 부당징수 등이 제공됐으며, 요양병원 부당사례는 ▲의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구 ▲필요인력 확보에 따른 별도 보상제 부당청구 ▲본인부담금 상한액 초과금을 공단에 청구 후 환자에게 이중징수 등의 사례가 제공됐다.