[복지부]‘실손의료보험의 상품구조 개편’과 ‘건강보험 비급여에 대한 관리 강화’ 추진

- 2019년도 ‘공·사보험 정책협의체’ 개최 (12.11), 건강보험 보장성 강화 효과(반사이익)는 산출방식 등을 개선하여 ’20년 재산출 추진

보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장은 12월 11일 오후 5시 정부서울청사에서 공동 주재로 「공‧사보험 정책협의체」를 개최하고, 공·사보험 상호작용 연구결과, 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의하였다.

< 공·사보험 정책협의체 개요 >

□ (위원장) 보건복지부 차관, 금융위원회 부위원장 (공동위원장)

□ (위원) 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자대표 2인, 학계 전문가 2인 등    

□ 회의안건 

 ① 2019년 보장성강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산

 ② 공‧사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과 및 향후 계획

 ③ 실손의료보험 구조개편 추진계획/청구간소화 추진현황 및 계획

 ④ 비급여관리 개선 계획

▷2019년 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산

2018년 KDI 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB를 활용하여 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 `19.9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%로, 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목*만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60%로 나타났다.

다만, 2018년 연구 및 이번 추산을 실시한 연구자는 금번 보고서 및  발언 등을 통해 다음과 같은 의견을 제시하였다.

이번 반사이익 추산은 “자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대” 되었으며,

- “1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이루어진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리”를 보인다고 밝혔다.

예컨대, “뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집되었을 가능성”이 있어 “급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단”한다고 하였다.

아울러, 이번 “추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단”하며,

- 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시하였다.

공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, ’20년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의하였다.

공사보험 협의체는 이러한 논의결과 ’20년도 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과를 반영하지 않기로 하였으며, 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 ’20년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토하기로 하였다.

▷공‧사 의료보험 상호작용 연구 결과 및 향후 계획

국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 「건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공‧사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, ’18~’19)」결과도 논의하였다.

이 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험만 가입자, 미가입자로 나누어 의료이용량 차이를 분석하였다.

실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

가입전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다.

공사보험 협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 하였다. 

▷실손의료보험 구조개편 추진 계획 및 청구간소화

금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 ‘20년 중 실손의료보험의 구조 개편을 추진하기로 하였다.

의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합하여 개선방안을 마련하기로 하였다.

또한, 현재 판매중인 저렴한 新실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건을 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 보다 강화하기로 하였다.

또한, 금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 하였다.

이를 위해 의료계의 우려를 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화 하여 의료계를 지속 설득하기로 하였다.

▷건강보험 비급여 관리 강화 계획

한편, 복지부는 ①비급여의 급여화 ②비급여 발생 억제 ③환자의 비급여 진료 선택권 강화 ④체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다.

① 2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는  급여화를 추진하는 방안을 검토한다.

② 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용하여, 새로운 비급여 발생을 최소화한다.

③ 현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 2019년 340개에서 2020년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

 - 비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안을 검토한다.

④ 아울러, 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재되어 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」 등 관련 규정을 정비할 예정이다.

보건복지부 김강립 차관은 ”복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획“이라며

“실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것”이라고 밝혔다. 

이어서 “국회에 계류 중인 공·사 의료보험연계법이 조속히 제정되어 국민 비급여 관리 등을 위한 공‧사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다”고 밝혔다.

금융위원회 손병두 부위원장은 “실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”임을 밝히며

또한, “보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도할 것”이라고 밝혔다.

마지막으로, “보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적 유지를 위해서는 비급여 관리가 반드시 필요하며, 복지부의 비급여 관리 강화 계획에 금융당국도 적극 협조할 계획”임을 밝혔다.