[건보공단]진료비 거짓·부당청구 제보자(내부자 등)에게 포상금 지급(포상금 지급 사례.기준)

- 요양기관 부당청구 행위를 신고한 제보자 17명에게 총 6억3천2백만원의 포상금 지급결정

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 코로나19의 감염 확산 방지 등을 고려하여  「부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회」를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 17개 요양기관 제보자에게 총6억3천2백만 원의 포상금을 지급하기로 의결하였다고 밝혔다.

내부종사자 등의 제보로 17개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 113억 원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 1억 원으로 건강검진 실시기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.

부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입하여 시행하고 있다. 

해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 일반 신고인의 경우 최고 5백만 원까지 포상금을 지급한다.

공단 급여상임이사는 점차 다양화되어 가는 요양기관 허위․부당청구근절을 위하여 양심있는 종사자들과 용기있는 일반 국민의 신고가 절실하다며, 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부하였다.

부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.

▷붙임  

1. 거짓․부당청구 주요 신고 사례 1부.

2. 포상금 지급기준 1부. 끝.

▷붙임 1. 거짓 ․ 부당청구 주요 신고 사례

○ A약국은, 실제 근무하지 않는 봉직약사를 상근약사로 건강보험심사평가원에 신고하고 공단에 요양급여비 1억6천3백2십만 원을 부당 청구했다. 신고인에게는 2천2백3십만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

○ B병원은, 장기간 입원환자에게는 입원료 100% 청구할 수 없다는 사실을 이용하여 실제 퇴원하지 않은 환자를 서류상으로만 퇴원 후 다음날 재입원한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하여 입원료 100% 부당 청구하였으며, 중환자실 실제 신고한 병상 보다 초과 병상을 운영하여 간호인력 등급을 위반하였다. 신고인에게는 3천1백2십만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

○ C한방병원은, 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 보험사기를 목적으로 불법적으로 생협을 설립하고 의사를 고용하여 병원 개설 후 실질적으로 병원을 운영하면서 공단에 요양급여비 2억2천2백만 원을 부당 청구하였다. 신고인에게는 2천1백4십만 원의 포상금 지급이 결정되었다.