“사마귀 시술 3개까지만 급여 인정, 문제 있다"
외과의사회, 불합리한 급여기준 지적...“이제는 개원가 의견 담을 때”
합리적 요양급여기준 개선 VS 건강보험 지속가능성.

의료계와 정부는 이 둘을 놓고 지금도 팽팽하게 줄다리기를 하고 있다. 이 때문에 의료계는 정부의 일관성 없는 고시 개정으로 적잖은 피해를 입고 있는 상황.

“결국 현장의 다양성을 인정하지 않으려는 게 문제에요. 크기, 분포, 감염우려 등 난이도에 따라 다르게 적용해야 하는 것 아닙니까?”

올해는 꼭 개선되길 바라는 불합리한 건강보험 요양급여기준이 무엇이냐는 기자의 물음에 대한 대한외과의사회 이세라 총무이사의 하소연이다.

외과의사회는 합리적으로 개선됐으면 하는 급여기준으로 표피낭, 사마귀, 여드름을 꼽았다.

애매모호한 급여기준...“명확히 합시다”
외과의사회는 사마귀제거술에 대해 애매모호한 급여기준을 설정할 바에야 차라리 비급여로 전환할 것을 요구했다.

현행 급여기준에 따르면 사마귀제거술의 경우 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우에 급여로 인정된다.

하지만 급여기준의 애매함은 여기서 시작된다.

좀 더 자세히 보면 사마귀제거술은 ▲동일 부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되, 최대 200%를 산정함 ▲동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐 하나의 범위로 한다고 명시돼 있다.

즉, 사마귀는 3개까지만 급여로 인정되며, 손가락과 손등에 걸쳐 광범위하게 분포돼 있다면, 이를 동일범위로 인정하지 않아 급여로 인정되지 않는 것이다.

외과의사회 이세라 총무이사는 “손등과 손가락 등 여러 범위에 분포하는 사마귀를 놓고 임상 현장에서 총 3개, 200%만 급여로 인정하는 것은 지극히 불합리하다”며 “마치 심평원 직원들에게 초과 근무수당을 받지 말라고 하는 것과 같은 이치”라고 지적했다.

이 총무이사는 “사마귀의 경우 일상생활에 지장이 없는 경우가 많고 자연스럽게 없어지는 질환이기에, 애매한 기준을 둘 바에야 차라리 급여에서 제외하는 게 맞다고 본다”고 말했다.

이와 함께 외과적 수술로 치료가 가능한 지방종이나 표피낭과 같은 질환에 대해 건강보험심사평가원이 일률적인 기준을 적용, 삭감 조치하고 있어 문제라고 지적했다.

현행 급여기준에 따르면 발생 부위에 따라 피부에서 종양이 발생할 경우 표피낭(피부양성종양적출술)으로, 피부 외 부위에서 발생할 때 지방종(연부조직종양적출술)으로 분류한다.

좀 더 세부적으로 보면 표피낭은 간단한 것(표재성)과 기타의 것(근육층에 달하는 것)으로 나뉘며, 지방종은 피하양성종양, 근육내양성종양, 악성 종양 등으로 나눈다.

이 총무이사는 “현행 급여기준은 종양의 크기, 난이도, 수술 시간을 비롯해 환자에게 염증이 생겼는지, 염증이 주변으로 번지지 않았는지 등 임상 현장은 전혀 반영하지 않은 채 천편일률적으로 기준을 삼고 있다”며 “특히 표피낭을 항상 피부양성질환적출술로 적용하는 것도 불합리하다”고 지적했다.

이에 의사회는 표피낭, 지방종 등에 대한 수술 행위에 대해 단계를 나눠 보다 다양한 급여기준을 요구했다.

이 총무이사는 “표피낭 수술 시 다양하고 복잡한 경우를 고려, 급여기준을 세분화해야 한다”며 “보험급여 청구코드가 존재하지 않을 때 다른 코드로 청구할 수 있다는 준용수가 규정에 따라 그 기준을 명시하는 것도 하나의 방법”이라고 제안했다.

아울러 여드름에 대한 급여기준 역시 명확히 할 필요성이 있다고 했다.

현행 급여기준에 따르면 여드름은 원칙적으로 비급여 대상이지만, 여드름이 원인이 돼 심한 농양 등이 생겨 배농이 필요한 낭포성 여드름이나 응괴성 여드름으로, 절개 등 농양치료를 실시한 경우에는 보험급여로 인정하고 있다.

이 총무이사는 “응괴성 여드름, 낭포성 여드름만 보험급여로 하는 것은 애매한 기준”이라며 “모든 여드름에 대해 비급여로 하거나 급여로 전환하는 게 옳다”고 강조했다.

수술·처치료 현실화...“외래진료 공휴가산 인정해주오”
급여기준 개선은 비단 개원가에만 해당하는 건 아니었다. 저수가로 인해 전공의 수급이 어려워지면서 대표적 기피과로 꼽힌 외과인 만큼 향후 미래를 위해 수술료와 처치료에 대한 현실화도 요구했다.

먼저 토요일, 공휴일에 발생하는 외과적 처치 및 수술에 대한 가산의 필요성을 언급했다. 현행 급여기준에 따르면 토요일 오전에는 진찰료만 30% 가산되고, 토요일 오후와 공휴일에는 응급수술만 가산이 붙는 상황.

이 총무이사는 “외과 전문의가 외과계 질환을 진료할 경우 진찰료와 함께 단순 처치에 대한 전문의 수가 가산이 적용돼야 한다”며 “특히 의원급 의료기관에서 조치가 가능한 응급환자, 예를 들어 화상, 자상 등 외상과 급성복증 등에 대한 추가적인 응급수가를 지급해야 한다”고 주장했다.

그는 “외과 계열의 경우 치료 수가를 비롯해 진료비가 너무 낮기에 정책적 보완이 필요한 상황”이라며 “정부가 외과계 가산을 적용한다면 전공의 수급도 원활하게 이뤄질 것”이라고 강조했다.

한편, 심평원은 외과의사회에서 요구하는 급여기준 개선 방안에 검토를 하고 있지 않은 상황이다.

심평원 관계자는 “외과의사회에서 시급한 급여기준 개선 요구안으로 꼽은 여드름, 사마귀, 표피낭의 경우 급여기준 개선을 검토하고 있지 않다”며 “학회 또는 단체에서 의견을 전달할 경우 개선 검토를 고려하겠다”고 말했다.