[심평원]‘흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)’ 자율점검 운영 협조 요청
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2024.10.15 18:22
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[심평원]‘흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)’ 자율점검 운영 협조 요청
#별첨: 2024-10-11 [붙임3] 흡입배농 및 배액처치 자율점검 안내 및 협조요청 안내문
1. 귀 협회의 무궁한 발전을 기원합니다.
2. 심평원에서는 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한「요양·의료급여비용 자율점검제(보건복지부 고시 제2022-315호)」를 시행하고 있습니다.
3. 이와 관련, 「흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)」 자율점검을 아래와 같이 실시하오니 홍보 및 안내 등 적극 협조하여 주시기 바랍니다.
- 아 래 -
가. 자율점검 통보일자: 2024.10.10.
나. 주요내용
○ 흡입배농 및 배액처치 산정기준에 맞게 청구하였는지 여부 점검
○ 요양(의료)급여비용 청구 내역과 실시 여부 및 횟수가 동일한지 점검
붙임 흡입배농 및 배액처치 자율점검 안내 및 협조요청 1부. 끝.
▶흡입배농 및 배액처치」 관련 2차 자율점검 운영 안내
(조사운영실 자율점검부 2024.10.8.)
#자율점검제 개요
(개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도
(관련근거)
- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호
- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2022-315,2022.12.30.시행)
- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2022-198, 2022.8.25.시행) 등
#항목 선정 배경
현지조사 결과 흡입배농 및 배액처치 관련 부당청구가 지속적으로 확인되어, 청구실태 파악 및 유사사례
#자율점검 운영 방법 및 절차
(점검대상) 흡입배농 및 배액처치에 관한 사항
(대상기간) 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간 확대
(제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능
(점검사항) ‘흡입배농 및 배액처치’ 산정기준에 맞게 청구하였는지 여부
- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검
(방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨 2] 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출
- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제함
- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음
#관련단체 협조 요청사항
자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]
- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법.절차 안내
- 자진신고 시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출
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