중증보통건선 산정특례 등록 진단기준 세부사항 안내

by 국민건강보험공단 이사장

to 수신자: 대한피부과학회, 대한건선학회

1. 보건복지부 고시 제2017-94호(2017.05.31.)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」과 관련입니다.

2. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부 개정에 따라 2017.6.1.일자로 신규 추가된 중증보통건선(L40.00)의 산정특례 등록 진단기준 세부지침을 붙임과 같이 안내 하오니 관련하여 피부과의원 및 병원 등에 안내될 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

▷붙임 1. 중증보통건선 산정특례 추가 관련 검사항목 및 검사기준 1부.

▷붙임 2. 중증보통건선 등록기준 관련 세부 진단기준 안내 1부. 끝.

▶중증보통건선 등록기준 관련 세부 진단기준 안내

1. 생물학적제재 치료를 받고 있어 중증보통건선 등록기준을 충족하지 못하는 경우

○ 산정특례 적용시점 년 이내에 현행 생물학적제재 요양급여기준에 부합하는 요건을 갖추어 이미 건강보험 급여 적용되어 생물학적 제재 치료를 받고 있는 경우는 산정특례의 적용

단 보험인정 기준에 부합하지 못하여 본인부담 상태로 생물학적 제재 치료를 받고 있는 경우는 제외

※ 상기 기준은 2017년 11월 30일까지 (제도시행일로부터 6개월 내) 신청한 경우에 한하여 한시적으로 운영함

2. 현행 생물학적제재 요양급여기준과 중증건선 산정특례 등록 기준과의 차이

○ (요양급여기준) 1) 3 개월간의 건선 전신치료제(메토트렉세이트, 사이클로스포린) 치료 또는 2) 3개월간의 광선 치료 (UVB, PUVA) 치료 중, 한가지를 받았음에도 침범 체표면적 10%, PASI 점수 10점 이상인 경우에 인정

○ (산정특례 등록기준) 상기의 두가지 치료 모두를 받아보았음에도 침범 체표면적 10%, PASI 점수 10 점 이상인 경우에만 적용

3. 중증건선 산정특례는 조직검사를 실시 이유

○ 조직검사 결과 건선을 명백히 배제하는 조직 판독소견이 확인된 경우 산정특례 등록 불가능, 조직검사는 신청일 기준 1년 이내 검사를 한 경우 인정

4. 중증건선 등록기준 중 3개월(12주) 또는 6개월(24주)의 치료기간의 산정 방법

○ 전신치료제의 경우 투약 중단기간이 2주(14일) 을 넘지 않은 연속적 치료제 투여의 누적 기간으로 산정

○ 광선치료의 경우 주당 2회의 빈도로 치료중단 기간이 2주를 넘지 않게 시행한 누적 24회 또는 48회의 치료 회수로 산정

5. 한 가지 이상의 전신치료를 사용한 경우 치료기간 산정

○ 각각의 치료제 또는 방법 가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정

6. 중증건선에 대한 산정특례 적용기준에 부합하는 전신치료 병력이 인정되는 기간

○ 산정특례 적용시점 1년 이내에 요구되는 누적 기간 동안 치료를 받았던 경우 인정