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[복지부]상급병원 경증 외래환자 재진 시 종별가산 0% (본인부담률 현행 60%-->100% 상향)

3,920 2020.09.30 09:19

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[복지부]상급병원 경증 외래환자 재진 시 종별가산 0% (본인부담률 현행 60%-->100% 상향)

- 당뇨·고혈압·비염 등 100대 경증질환, 재진 진료분 '한정'

- 환자 본인부담률은 60%-->100%로 인상

- 진료전달체계 개선

 

보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 고시하고, 10월 8일부터 시행에 들어간다고 밝혔다.

주요 내용은, 

경증 외래환자 진료에 따른 대형병원 '수가 패널티'가 본격 적용된다. 

당장 추석 이후부터 상급종합병원은 경증 외래환자 재진시 종별가산을 산정할 수 없게 되고, 외래 의료질 평가지원금 또한 받을 수 없다. 

 

이는 지난 6월 있었던 건강보험정책심의위원회 결정에 따른 후속조치다.

당시 건정심은 상급병원이 중증환자 진료에 집중하게 하는 방향으로 수가를 개선하자는데 뜻을 모았다. 

상급종병이 외래 100대 경증 재진환자를 진료할 경우 의료질 평가지원금과 종별가산율을 산정할 수 없도록 해, 가능하면 이들 환자를 진료하지 못하게 하자는 게 주요 골자다.

 

당장 추석 이후부터 상급병원이 당뇨와 고혈압·노년백내장·비염 등 이른바 외래 100대 경증질환자를 외래에서 재진하면 종별가산 0%와 질 지원금 미지급 등 금전적인 손해를 보게 되는 셈이다.

다만 임신부·난임·조산아·저체중출산아와 6세 미만 아동, 의약분업 예외환자는 대상환자에서 제외된다.

 

종별 가산률 조정에 맞춰 환자 본인부담률은 인상된다. 

종별 가산율이 없어지면 상급병원 이용시 환자본인부담금이 낮아지는 만큼, 이에 맞춰 100대 경증질환으로 상급종합병원을 이용하는 경우 환자본인부담률을 현행 60%에서 100%로 상향조정키로 한 것.

아울러 해당 진료분에 대해서는 본인부담상한제 적용에서도 제외해, 상한금액 초과에 따른 진료비 환급 혜택도 받을 수 없게 했다. 

반대로 상급병원에서 상태가 호전된 환자를 지역 병·의원으로 회송한 경우에는 환자 본인일부부담금을 면제하는 조치를 취하기로 했다. 의료급여환자에 대해서도 마찬가지다. 

 

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대피연님의 댓글

[복지부 보도자료]국민건강보험법 시행령 일부개정령안 국무회의 의결(9.29)
- 경증환자의 상급종합병원 이용 및 환자 회송 시, 본인부담률 조정 -

보건복지부(장관 박능후)는 「국민건강보험법 시행령 일부개정령안」 이 9월 29일(화) 국무회의에서 의결되었다고 밝혔다.
이번 개정안은 「의료전달체계 개선 단기대책」(’19.9월)에 따라  합리적 의료이용 및 지속 가능한 효율적 의료체계 마련을 위한 경증환자*의 본인부담률 조정 등과 건강보험 소득월액 산정기준을 시행규칙에 규정할 수 있도록 위임근거를 마련하고자 한 것이다.
  * (경증환자)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표 6(보건복지부 고시)에 따른 당뇨병, 고혈압, 결막염, 노년백내장, 비염 등 100개 질환 

정부는 그간 「의료전달체계 개선 단기대책」을 추진하여 상급종합병원 지정기준 강화*, 책임의료기관 지정계획 마련** 등의 조치를 완료하였으며, 이번 시행령 개정은 환자의 합리적 의료이용을 유도하는 데 중점이 있다.
    * (상급종합병원 지정기준) 경증환자 비율 하향 및 입원환자 중 중증환자 비율 상향 조치(’20.6월)
  ** 지역별 총 70개소 단계적 지정 (지역의료 강화 대책, ’19.11월)

개정된 시행령의 주요 내용은 다음과 같다.
  * 제41조의 개정규정은 2020년 11월 1일부터 시행되며, 그 외는 공포한 날(’20.10.7일 예정)부터 시행
○ 외래 경증환자가 상급종합병원 진료 이용 시 본인부담상한제 적용 제외(안 제19조제3항)
○ 상급종합병원에서 상태가 호전된 환자를 지역의 병ㆍ의원으로 회송한 경우 환자 본인일부부담금 면제(안 별표2 제3호 타목) 
○ 상급종합병원에서 경증질환자*가 외래진료를 받은 경우 본인부담률을 상향 조정**할 수 있는 근거 마련(안 별표2 제3호 너목 및 제43조)
  * (경증질환자)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표 6(보건복지부 고시)에 따른 당뇨병, 고혈압, 결막염, 노년백내장, 비염 등 100개 질환 
  ** 시행령 개정 시, 관련 고시에서 본인부담률을 현행 60%에서 100%로 조정 예정
○ 건강보험료가 부과되는 소득기준이 각종 규정에 산재해 있어 이를 시행규칙에 일괄 규정하기 위한 위임근거 마련(안 제41조)

보건복지부 관계자는 “이번 시행령 개정으로 상급종합병원이 중증ㆍ입원환자 위주로 진료할 수 있는 여건을 조성하여 의료전달체계를 개선하는 데 기여할 것으로 기대한다.”라고 밝혔다.

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